导语
中国今天拥有超过4000万的不育不孕患者，他们背负着来自家庭、社会等多个层面的巨大压力。
这也造就了人工辅助生育技术在中国的繁荣发展，中国医生们一年就能“生产”出15万 20万名试管婴儿，相当于过去全球全年试管婴儿数量的总和。
专家曾预计，未来5年，国内不孕不育发病率会提升至18％，不孕不育患者将超过7700万。这一庞大的患者群体正经历着来自家庭、社会、文化等层面的多重压力。
作为国内乃至全世界最大的生殖内分泌疾病与不孕症诊治的综合性医疗中心之一，从2010年开始，北医三院生殖中心连续5年试管婴儿新鲜周期数在1万个以上。新鲜周期是相对于冻胚而存在的名词，前者是在取卵、体外授精、胚胎培养后，将胚胎直接移植到子宫腔内；后者则在胚胎培养后，使用胚胎冷冻技术，将胚胎冷冻保存。每天来生殖中心报名做试管婴儿的人数高达上千人。
生殖医生们常把生育的关键指标概括为三部分：种子、土地、环境。“种子”指精子和卵；“土地”是指女性的子宫，其好坏直接关系着受精卵能否着床成功；“环境”因素则包含盆腔状况、免疫因素等，如果一些炎症、感染因素等导致盆腔粘连、生殖器官炎症，精卵就会无法相遇等。
“‘种子’的问题相对比较严重，之后是输卵管，因为精子和卵子要在输卵管相遇、受精，然后胚胎分化和发育。”北医三院院长、中华医学会生殖医学分会主任委员乔杰曾这样向媒体介绍。1988年的流行病学调查亦显示，输卵管性不孕人群占所有不孕不育患者的60％ 70％。换句话说，不孕不育因素中，女性因素以输卵管为主，其次有排卵因素、子宫内膜因素等。
而如今，从世界范围内来看，随着生活环境的改变、压力增加、生育年龄的后移等，卵巢因素成为女方因素中最主要的因素。
医学研究表明，25 28岁是女性怀孕的黄金年龄段，超过30岁，女性的卵巢功能开始呈现下降的趋势，35 40岁下降比较明显，45岁以后能够自然怀孕的只在1％ 2％。另外，30岁之后除了自然卵巢功能减退之外，像子宫肌瘤、子宫内膜异位症等影响生育的疾病也明显增加。国家计生委2001年对中国15 49岁育龄妇女不孕症的发生率进行了研究后发现，大于40岁的育龄妇女不孕率为21.73％，比小于30岁的育龄妇女高出10个百分点。
男性的精子亦是如此。2015年，湖南捐精的年轻人中，只有不到五分之一的人精液足够健康，有资格捐赠。而在2001年时，超过半数申请者能够合格。北京妇产医院的大夫何军琴在读研究生的时候曾做过一个测试，在生殖中心精子库随机挑选了本科生、硕士生、博士生三类人群的精子进行比对后发现，本科生质量最好，研究生其次，博士生最差。“这明显说明，对于男性来说，年龄也是最主要的原因，其次也有生活环境、作息习惯的影响。”
卵巢早衰也已经出现了年轻化趋势，这令何军琴颇为吃惊。她的患者有一批30多岁，甚至20岁刚出头的小姑娘，已经出现了相应症状，“这些女生爱美，减肥，生活又不规律，经常熬夜，出现卵巢早衰也是必然的。”
2014年的数据显示，中国每年人工流产高达1000万例，有时甚至有1300万。而这些人，1／3为首次怀孕。人工流产是在盲视下操作，在宫腔里把妊娠物取出去，操作的时候有可能会造成子宫穿孔、出血等严重并发症，术后也会存在感染的风险。“手术损伤和感染，可能会导致盆腔感染，输卵管阻塞，子宫内膜异位症等，这些都是造成将来继发不孕的重要原因。” 国家人口计生委科学技术研究所研究员吴尚纯说。
“不孕不育夫妻的心里问题非常突出，尤其是来自农村地区的患者，他们甚至觉得过年无颜回家，很多人甚至放弃工作，专门到医院助孕。”北医三院产科副主任、生殖医学中心主任李蓉告诉记者。
数据显示，2009年，北医三院生殖中心年门诊量约17万人次；2011年，接诊量达到37万人次；后来，又突破了50万人次。2016年，生殖中心新鲜胚胎周期数突破1.7万，每年新增门诊量高达1.5万 1.6万人次，最多一天能用掉1200个注射器。
“通过治疗或者通过多年多次的备孕尝试有可能成功孕育，但生育的困难程度明显增加，同时可能伴随着自然流产现象。也就是说从第一次尝试到最后能够生育一个健康孩子的百分比确确实实是明显下降了。”乔杰在接受《中国新闻周刊》采访时说。
不是每个患者都需要做试管婴儿手术。美国大约有740万女性一生中曾接受过不孕服务，不过，在美国接受如IVF等辅助生殖技术的不孕症病例低于3％，大约有85％ 90％的不孕症是用手术或者药物进行治疗的。
对于简单的病患，如输卵管轻微炎症，可以通过抗炎、输卵管通水治疗；排卵功能有轻度障碍的患者，可用中药调整。更严重一点的，比如说输卵管完全堵塞，则可通过腹腔镜去恢复其功能。“80％的不孕症患者不需要进行试管婴儿手术。”乔杰说。
然而，试管婴儿手术并不能完全解决不孕不育的问题。鲜胚胎的活产率按照年龄的标准有着明确的分别， 35岁以下的活产率是39.6％，35 37岁降至30.5％，38 40岁为20.9％，到了43 44岁，这个几率大约只有5.4％。
活产率低和反复胚胎植入失败的状况也让乔杰等人非常困惑。“胚胎染色体异常是导致妊娠失败和自然流产的主要原因，通过体外受精方法获得的胚胎有40％ 60％存在染色体异常，这可能与配子的形成过程或受精卵形成后的异常事件相关。”
在这样的情况下，进一步了解受精和胚胎发育的过程对治疗不孕不育具有重要意义。“主要原因还是我们对于人类早期胚胎发育的机制并没有全面的认识。”乔杰分析了原因，首先是因为实验材料包括人类卵母细胞、受精卵，不同发育阶段的人类早期胚胎等来源稀少。由于样本的来源和数量都十分有限，生殖医学与其他学科相比发展的相对较慢。其次是技术方法本身的限制，比如，由于实验材料本身细胞数目极少，难以运用近年来发展的高通量测序生物信息学分析技术进行研究。“假如我们通过基础医学的研究对人类早期胚胎发育的机制有了更高水平的全面认知，就有可能实现基础－临床医学转化，届时很多临床难题也许就会迎刃而解了。”
乔杰认为，目前，中国缺少专门的健康教育组织和机构对生育知识进行普及。在北医三院生殖中心的患者中，依然有不少人认为试管婴儿是在试管中培养出来的。“以往育龄期妇女结婚的时候婚前检查是一个宣传教育，现在这个关口没有了。”乔杰说。
每次从门诊经过，看到长长的病人队伍，乔杰都会觉得很难过。“按说人类生殖是一个很正常的过程，不孕症有这么高的发病率其实跟社会的不健康发展密切相关。”
乔杰
医学博士，教授 主任医师，博士生导师
北京大学常务副校长，医学部主任，中国工程院院士
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