最新肿瘤营养指南解读

在古代战场中，“兵马未动，粮草先行”是老规矩，可见无论是什么样的战争，粮食都是头等大事，关乎战役成败。同样的，在恶性肿瘤的战场中，营养治疗也常常关乎整个治疗的成败，比如影响患者的治疗依从性、疗效、总体生存率等等。

下面我们一起来看看今年发布的《中国肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤患者营养指南2021》（下面简称指南）是如何解说的。

营养治疗的重要性

✨一项来自中国抗癌协会肿瘤营养与知识治疗专委会的调查研究数据表示：

40%~80%的肿瘤患者存在营养不良！

约20%的肿瘤患者直接死于营养不良！

而死于癌症的患者，其营养不良的发生率几乎达到了100%！

✨一项来自国际大样本的纳入 8 160 例晚期肿瘤患者的研究结果表示：

体重丢失量越大，体重指数（BMI）越低，生存期越短！

那肿瘤患者为什么容易发生营养不良呢？

肿瘤细胞是增殖很快的细胞，需要摄入比正常细胞更多的营养。

肿瘤晚期的患者，最常见的转移部位肝、肺、脑属于代谢比较旺盛的器官，比如占体重2%的肝脏可以消耗人体20%的能量，所以肿瘤晚期需要更高的营养支持。

肿瘤细胞会分泌一些细胞因子过度活化人体的饱食中枢，从而引起惠者厌食或食欲减退，容易引起营养不良。

手术、化疗、放疗等治疗会对人体正常细胞产生损害，比如出现恶心、呕吐、疼痛等症状，导致消耗增加并影响食物的摄入及消化吸收。

所以，指南建议：

NRS 2002评分系统

如何进行营养诊断

营养不良的诊断标准一直以来都存在一些争议。符合下述3条中的任一条，均可以诊断为营养不良：

✨BMI 18.5kg/m

✨体重下降（任意时间非自主性体重下降 10%，或超过3个月非自主性体重下降 5%）伴BMI下降（ 70岁BMI 20kg/m ， 70岁 BMI 22kg/m

✨体重下降（任意时间非自主性体重下降 10%，或超过3个月非自主性体重下降 5%）伴去脂重量指数（FFMI）降低（女性 15kg/m ，男性 17kg/m ）。

✨注释：BMI=体重/身高的平方（国际单位kg/㎡）

FFMI = [体重(公斤)*(100%-体脂率)] /身高*2

肿瘤患者所需营养素参考标准

能量

卧床患者20-25kcal/（kg·d），活动患者25~30kcal/（kg·d）（2A类）

水和电解质

建议全天摄入的水量（包括饮水和食物所含的水）为30-40ml/（kg·d）（IA类），电解质应维持在正常范围展水化。

碳水化合物

供能比例为 50%-65%; 对胰岛素抵抗伴体重下降患者，应减少碳水化合物供能比例，选择饮食时需考虑食物的GI和 GL（2A类）。

蛋白质

摄入量应超过 1g/（kg·d），建议达到1.5-2.0g（kg·d）（1A类）

脂肪

供能比例为20%-30%，对胰岛素抵抗伴体重减轻者，推荐增加脂肪供能比例（2A类）

肿瘤细胞倾向于通过糖酵解获取能量 ,对干脂肪的利用率差。因此,对胰岛素抵抗伴体重下降患者应该选择高脂肪、低碳水化合物的饮食方案。

推荐食谱

谷薯类 250-400 克

例如：米饭、馒头、面条及土豆、红薯、山药、紫薯等

蔬菜 300-500 克

例如：菠菜、西兰花、油菜、西红柿、胡萝卜、茄子、紫甘蓝、香菇等

水果 200-400 克

例如：1-2 个苹果、 1-2 个橙子、 2-4 个猕猴桃、 6-12个大草莓等

蛋白质100克

例如：鱼虾 75-100 克、肉禽类 50-75 克、鸡蛋 25-50 克 ,大豆类及坚果 30-50 克 、奶类及制品 300 克

营养治疗与运动相结合

运动锻炼的目的

运动锻炼有助于维持患者体重和肌肉量，改善患者的肌肉强度、体能，减少抑郁疲劳，改善生活质量。（2A类）

营养治疗和运动锻炼相结合

营养与锻炼相结合被认为是维持肌肉功能的最优方式。（2A类）

运动锻炼注意事项

运动锻炼过程中应避免发生运动相关的损伤。（2A类）

运动锻炼的类型

有氧运动和抗阻力运动

运动锻炼的方式

低强度、中等强度和高强度。中等强度的运动锻炼指运动时能说话但不能唱歌，如：平地自行车、棒球、排球、快走等；高强度运动锻炼是指运动时只能说简单的词，不需要停下来喘气，如有氧跳舞、快速骑自行车、跳绳、竞走、慢跑、游泳等。

肿瘤不同治疗阶段的运动锻炼策略不同

对于初始及进展阶段的患者，应适当加强营养治疗、降低运动锻炼强度，根据自身体力状况选择合适的运动方式和运动量；对于康复期、无病生存期的患者，合理膳食及适当运动锻炼，有助于提高患者的生命质量及生存期，可参考健康人群的运动方式。

肿瘤患者围手术期的营养治疗

营养管理是围手术期加速康复外科（ERAS）中的重要内容（1A类），包括：

✨避免术前长时间禁食（10小时以内）；

✨术前进食液体、碳水化合物（术前10小时口服12.5%碳水化合物饮料800ml，术前2小时饮用 400ml；

✨术后第一天尽早经口饮食(24小时内）；

✨正确的液体管理。

正确选择手术时机及方式∶

外科医师必须全面评估患者营养状态、炎症反应程度和预期的宿主反应等，来权衡手术大小。

有严重营养风险或严重营养不良的大手术患者，应该接受 10-14天的围手术期营养治疗，改善营养状态后再手术，以减少手术风险。

当需要急诊干预时，应该限制手术创伤或者选择微创介入技术等替代治疗策略（如内镜下支架植入术）。

围手术期患者的血糖控制：

术后患者出现高血糖较常见，围手术期高血糖和低血糖是不利因素，与手术患者的不良预后相关。来自美国医师学会临床指南委员会的最佳实践建议，重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者在使用胰岛素治疗高血糖时，血糖水平应维持在7.8~11.1mmol/L（140~200mg/d1），避免 7.8mmolL。

反映患者术后预后指标：

C反应蛋白/白蛋白比值可反映患者术后术后预后代谢的恢复，与术后长期临床结局相关，术前较低的 LCR（淋巴细胞与C反应蛋白比值）与结直肠癌术后短期和长期不良临床结局相关（1A 类）

肿瘤患者在手术前通过正常进食不能达到能量需求时：

推荐患者在手术前应用ONS(口服营养补充剂），术前EN(肠内营养)治疗可以在入院前实施。

对营养风险或营养不良的肿瘤手术患者，术后经口进食仍不能满足营养需求：

推荐在住院期间及出院后都进行适当的营养治疗，首选肠内营养(首选ONS，其次为管饲）。

术后经口进食和肠内营养不能满足能量需要的 50% 超过7天：

推荐EN联合PN。

需要营养治疗的患者，EN不耐受或不可行时：

应尽早实施PN（肠外营养）。术后长期 PN治疗的患者，需要同时补充维生素和微量元素。推荐 PN 采用全合一或预装多腔袋制剂。一旦患者的肠道功能恢复，应尽早利用肠道，但需排除肠梗阻、血流动力学不稳定及肠缺血等肠内营养的禁忌证。

对接受大型颈部手术或腹部手术的患者：

推荐围手术期（术前5~7天，持续到术后7天）应用含有免疫调节成分（精氨酸、n-3 PUFA 和核苷酸）的肠内营养。免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性反应的一类特殊营养物质。常用的免疫营养素包括核苷酸、精氨酸、n-3 多不饱和脂肪酸等。

肿瘤患者化疗期间的营养治疗

营养不良会降低患者对治疗的耐受性，出现减量或化疗频繁中断，影响抗肿瘤治疗效果。营养治疗可以减少化疗对患者营养的负面影响，保证化疗疗程和应有的疗效。

营养干预指征：

已存在营养不良或营养风险的患者，建议营养治疗（1A类），如果化疗严重影响摄食，每日摄入能量低于需要量 60%超过1~-2 周，或者预计患者将有7天及以上不能进食，或者因摄入不足导致患者体重下降时（2A类），建议启动营养治疗。

保持体力活动：

推荐患者在化疗期间在可耐受范围内保持体力活动，保持适量的有氧运动和/或抗阻力训练以维持肌肉量（1A类）。建议接受化疗的肿瘤患者多运动，避免久坐的生活方式，根据自身体力状况选择合适的运动方式和运动量，如每天步行，或专业教练指导下的体能锻炼。每次持续 10~60 分钟，每周 3~5 次。

营养治疗路径选择：

首选营养教育与膳食指导!肠内营养首选 ONS，口服不足或不能时，用管饲补充或替代（1A 类）

严重黏膜炎或严重胃肠道功能受损患者，经口进食和EN 仍不能满足营养需求，应考虑EN 联合PN（IA类）。对EN不可行或不耐受患者，推荐全肠外营养（1A类）

因肿瘤导致经口摄食困难或食物通过上消化道困难而能量摄入不足的患者：

可以通过管饲来维持营养状态。研究证实，食物摄入不足的患者应用肠内管饲比经口喂养更有效，早期给予肠内营养比迟给或不给肠内营养者，患者的体重明显增加，治疗中断和再入院率降低。需要长期管饲时（ 4 周），建议行经皮内镜下胃造口（PEG）等。

化疗患者营养配方：

一般情况下，化疗患者的营养治疗（肠内）选择整蛋白标准配方。根据个体情况选择特殊配方。高能量密度配方可减少摄入量，可能有更好的依从性。n-3 PUFA 强化型肠内营养配方对改善恶病质可能有益。短肽制剂含水解蛋白无需消化，吸收较快。适合消化功能受损的患者，如手术后早期、放化疗患者，老年患者。

肿瘤患者放疗期间的营养治疗

营养干预指征：

存在营养风险或营养不良的患者（IA类）、营养摄入不足的患者（IA类）、放疗后口腔、食管、胃肠道黏膜反应分级3级及以上者（1A类），如需要营养治疗，应尽早开始（1A类）符合食管癌放疗前肠内营养治疗指征的患者（2A类）需要营养治疗，但不能耐受EN，推荐PN（1A类）。没有胃肠道功能障碍的患者，PN 没有必要（1A类）。

营养素：

肠内营养选用标准的整蛋白配方制剂（1A类）。每日能量需要按25~30keal/（kg·d）来估算，蛋白质摄入量为1.5~2.0g/（kg·d）（2A类）。

营养治疗路径选择：

首选营养教育与膳食指导。对肠道功能允许者推荐肠内营养，肠内营养首的首选ONS，其次为管饲（1A类）；梗阻性头颈部肿瘤或食管癌患者影响吞咽功能者，EN 应尽早管饲给予（2A类）需要营养治疗，但不能耐受肠内营养，推荐肠外营养（1A类）；没有胃肠道功能障碍的患者，肠外营养没有必要（1A类）。

免疫营养素：

头颈部肿瘤同步放化放疗期间，推荐口服谷氨酰胺以减轻口腔黏膜炎（2A类）。另外，补充n-3PUFA，可能改善患者食欲、维持或增加体重（2B类）

肿瘤患者终末期间的营养治疗

营养治疗：

以对症支持治疗为主（1A类）可适当放宽饮食限制，避免强制饮食、防止呕吐误吸（2A类）。

营养治疗路径选择：

在膳食指导的基础上，首选肠内营养，无法达到最低营养需求时，考虑肠外营养（1A类）。

临终患者的营养治疗：

不建议对临终患者给予营养治疗。可根据临终患者的个体情况给予适当液体补充以纠正脱水、谵妄、电解质紊乱等症状。

肿瘤患者常见的营养误区

Q1

不吃东西就会把恶性肿瘤细胞饿死吗？

当然不会。其实我们医学上所说的“饿死肿瘤”，是使用一些抑制肿瘤细胞周围血管新生的药物来切断肿瘤细胞的营养供应，而不是靠不吃东西来饿死肿瘤细胞的。当机体摄入营养不足时，更凶狠的肿瘤细胞会抢夺营养，使正常的细胞无法发挥其生理功能，最终饿死的是本人。另外，目前也还没有任何证据表明吃得太营养会把肿瘤喂大而引起肿瘤的复发转移。

Q2

每天喝汤，营养多多？

很多人认为“营养都在汤里”，肿瘤患者多喝汤就能补充营养，其实汤里的蛋白质仅有肉的1/15，脂肪还比较高，所以想多补充营养 ,应将汤和肉一起吃。

Q3

有什么需要忌口的吗，比如“发物”？

西医并没有“发物”的说法的，而中医所讲的“发物”指的是：某些食物所含的异性蛋白成为过敏源，引起变态反应性疾病复发、一些刺激性较强的食物，如酒类、葱蒜等辛辣刺激性食品对炎性感染病灶，易引起炎症扩散，以及某些激素，会促使人体内的某些机能亢进或代谢紊乱。目前没有任何证据证明吃“发物”会引起肿瘤的复发！所以什么鸡肉、牛羊肉、鱼肉等等优质蛋白是鼓励肿瘤患者多吃的。

Q4

有钱就拿来买药治病了，花在营养上浪费了？

买药治病固然重要，但是如果营养跟不上了，也会影响手术、化疗、放疗的疗效，而且可能因为营养太差最后连治疗都用不上了，这种为了省小钱后面花大钱的例子在临床上是屡见不鲜的。

Q5

不是越贵的补品就是好的

昂贵的补品并不比普通随手可得的蛋、奶、鱼、肉等更营养，如果经济条件允许，可以适量吃，但是不用过多追求。可以在专业的临床营养师指导下，根据自身身体状况 ，选择合适的食谱或医疗食品 。

Q6

需要营养就去医院打营养针

打营养针属于肠外营养，而营养吸收最好的部位是胃肠道，经口或胃肠道给予的肠内营养更符合生理需要，保护肠道菌群，人为的营养针完全不能完美地模仿人体胃肠的吸收功能，而且有可能会增加心肝肾功能的负担。除非出现胃肠功能衰竭、重度呕吐、肠梗阻等无法通过肠道吸收的情况才考虑肠外营养的营养针。

常见症状的饮食指导

疲劳和乏力

多食用富含优质蛋白的食物如肉、蛋、奶、鱼等、若摄入较少，可补充一些乳清蛋白质粉、新鲜的蔬菜和水果，摄入不足，做成蔬果汁加坚果补充，同时适当用一些补血益气的药膳如阿胶、黄芪、党参、当归、大枣、山药等配一些食材食疗。

食欲不振

少食多餐，进食高热量、高蛋白饮食。用餐前适当活动或使用少许开胃、助消化的食物如山楂、麦芽、萝卜、山药、酸奶等。必要时处方增加食欲的药物，如甲地孕酮。

口腔溃疡

可进食少渣半流质或质软食物。避免酸味强的或粗硬生硬食物。必要时可利用吸管吸吮液体食物。吃高蛋白质、高热量的食物，以加速愈合过程。

恶心、呕吐

在食物中加姜汁或喝些陈皮茶、白萝卜、麦芽汤等。呕吐严重：2小时内避免进食。防止脱水，经常喝清流质，如肉汤、 水、果汁等。

便秘

增加含膳食纤维素食物，如增加蔬菜、水果、薯类等，适当增加水分，如蜂蜜水、绿茶水等。

腹泻

避免食用会加重腹泻的高纤维食品，如坚果、瓜子、全谷物、豆类、生的水果和蔬菜等。避免食用高脂肪食品，如油炸和油腻食物。食含有粗纤维少的蔬菜如冬瓜、去皮西红柿、煮熟的生菜、土豆等并辅以小米粥、蛋黄米汤等食物。喝一些果子水、菜水以保持电解质平衡。

骨髓抑制

食用高蛋白质和养血补血的食物：猪肉、牛肉、鸡肉、鱼肉、动物肝脏、顾磊、黑木耳、黑米、黑芝麻、大枣、花生等；避免喝浓茶。

参考文献

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