临床问题

目前社区全科的慢性乙型肝炎防治重点是什么？

病例介绍

患者年龄：29岁

患者性别：男

简要病史：慢性乙型肝炎防治的咨询。

【问】入职体检不查乙肝五项，健康体检查不查，有没有意义？

同事有最近查出肝癌，其慢性乙型肝炎多年。我担心自己也有乙肝，想知道应不应该去查乙肝？

【答】要积极筛查乙肝，找到隐匿乙肝感染

对于有意愿进行乙肝筛查者，要积极鼓励。目前，根据流行病调查与数据模型估计，慢性HBV感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎患者约为2000万～3000万例，而根据目前国内大数据，目前只有200～300万例患者在接受治疗。建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中，积极检测HBV感染标志物，这样可以最大限度多发现慢性乙型肝炎患者。

目前，5岁以下的人群乙肝感染率0.32%，这是自2002年乙肝疫苗纳入国家免疫规划的伟大成果。2002年后出生的人群估计每年的乙肝患病新增人数为3万，这部分人相比7000万例来说，是少数。目前就是要尽力找到那些应该接受治疗、但仍不知晓的慢性乙肝患者，而这部分患者目前有一千余万，这些人在哪里？要努力找出这些人来，给予治疗。据世界卫生组织估计，在 2015 年至 2030 年间，中国将累积有 1000 万人会因慢性肝炎死亡。要想抑制这个趋势，必须要及时采取措施，而积极筛查乙肝，找到隐匿乙肝感染是个途径。

【问】目前治疗现状如何？是不是乙肝得上了就治不好了？要是能治好，怎么迅速阴转？

【答】目前国内有亲民的好药，要避免乙肝治疗的两大误区

简单说治疗分两类，一类是干扰素，需要注射打针，现在有一星期打一针的所谓长效干扰素，但该治疗适用人群相对比较局限，好处是如果有效经过一年，甚至一年半的治疗，有可能使病情比较稳定，停药就不用打了，但问题是有效率还是比较低。另一大类就是口服药，是国家医保带量采购的恩替卡韦，一个是替诺福韦酯，这两个药都是每个月才十几块钱的费用。这两个药适用于绝大多数乙肝患者，但是有一定的停药复发率。

治疗两大误区，要么是完全悲观，一点信心没有，另一种呢就是过分苛求，执意彻底清除。我们为什么没说终身治疗，没说吃一辈子药，只说目前来看需要长期治疗，是在未来5～10年会在治疗上有突破，攻克乙肝是有可能的。另外，就目前的资料来看，经现在接受治疗的人在5～10年的治疗，大概有十分之一的人，有机会转阴。虽然我们目前很难彻底清除乙肝病毒，但是我们可以控制病情，保证乙肝患者可以像正常人一样学习工作，目前不要过分纠结乙肝病毒的彻底清除，要坚持在医生指导下合理用药治疗控制。

【问】男性乙肝患者应该如何去备孕？

【答】虽然说明书与指南并无明确指导，实际已经有一定经验

乙肝传播有母婴传播以及性传播的途径，但是绝多大数专家认为不存在父婴传播。对于男方继续药物治疗没有问题，若是有进一步要求，可以考虑妊娠期安全良好的药；对于女方，建议检查乙肝病毒以及表面抗体水平，如果有需要，可以通过疫苗接种将抗体打的高高的，同时在获得足够免疫力前，考虑采取安全避孕。

应用干扰素-α治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用口服抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明口服药物治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。

【问】抗病毒治疗过程中如何监测？

【答】抗病毒治疗过程要定期监测。

抗病毒治疗过程中的定期监测是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性，以及耐药情况和不良反应。

（1）应用干扰素-α的患者：

血常规检查(治疗第1个月每1～2周1次，稳定后每月1次)，肝脏生物化学检查(每月1次)，甲状腺功能和血糖值检测(每3个月1次)，HBV DNA、HBsAg、HBeAg和抗-HBe定量检测(每3个月1次)，肝脏硬度值测定(每6个月1次)，腹部超声检查和甲胎蛋白检测等(无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次)，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝癌。

（2）应用口服药物的患者：

血常规、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和HBV血清学标志物、肝脏硬度值测定等，每3～6个月检测1次；腹部超声检查和甲胎蛋白等(无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次)；必要时做增强CT或增强MRI以早期发现肝癌。采用替诺福韦酯者，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。

既往笔记

从肝炎的传播人群特征谈关注流动人口的健康

2021-07-05