依据国家卫生健康委基层司《关于印发基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控期间为老年人慢性病患者提供医疗卫生服务指南(试行)的通知》，北京市卫生健康委《关于发挥社区卫生服务机构作用做好新冠肺炎出院患者管理工作的通知》，北京市卫生健康委、北京市医疗保障局、北京市民政局《关于为老年人“送药上门”工作的通知》等文件精神，为使朝阳区老年人及慢性病患者在疫情防控工作期间享受到高质量的社区卫生服务，朝阳区卫生健康委推出“朝阳健康十二条”，立足辖区签约居民的健康需求，加强街乡协同联动，有序做好签约家医服务的65岁以上老年人及慢性病患者健康服务工作。

一、预约就诊服务

为老年人及慢性病患者全面提供预约就诊服务，通过医生工作站对所有就诊的老年人及慢性病患者进行诊后预约，通过家医团队公示电话、老年健康热线接受电话预约，通过朝阳健康APP接受网络预约。鼓励各社区卫生服务机构开通微信、短信等预约方式，同时做好解释和引导工作，全面推行预约诊疗服务。

二、健康热线服务

在全区每个街乡确定一家社区卫生服务中心开通“老年健康服务热线”，为属地家庭医生签约服务的80岁以上老人提供健康咨询服务。解答居民日常求医问药的需求，提供回访和随访服务，为高龄失能、半失能老人优先提供巡诊及家庭病床服务。

三、长处方服务

对于明确诊断和需要长期用药的医保参保人员，由医保定点医疗机构开展全域全病种长处方服务，在保障用药安全的条件下，根据病情需要适当增加开药量，最长可达到3个月。

四、极简取药服务

诊断明确、病情稳定、长期使用同种药品的签约居民可以享受极简取药服务。老年及慢性病患者可通过电话、微信等方式与其签约医生进行线上沟通、问诊，开具虚拟处方。签约居民自己选择时间，到社区卫生服务机构设在诊疗区外的“一站式预约取药点”进行取药，减少医院停留等候时间。

五、送药上门服务

诊断明确、病情稳定的家医签约失能老年慢性病患者，可以在签约机构享受“送药上门”服务。诊断明确、病情稳定的家医签约老年慢性病患者，可通过委托家属或养老服务机构指定工作人员、委托签约的社区卫生服务机构保管医保卡等方式便捷取药。

六、定制签约服务

着力落实我区家庭医生特色签约服务(1 6 N服务包)基础上，结合老年人及慢性病患者需求，鼓励各机构科学合理制定“定制签约服务包”项目及内容，提升签约居民的获得感。

七、远程健康服务

充分利用网络、在线视频等方式辅助开展老年人及慢性病患者健康管理服务。协助签约居民和相关人员安装“瞩目”系统，或通过其他线上方式联合街乡、相关专家等多方对签约居民进行随访、健康宣教、心理疏导等工作，服务好每位签约居民。

八、智能随访服务

利用智能语音系统对老年人及慢性病患者开展智能语音健康随访。制定标准化健康随访流程，由AI语音客服模拟真人式语音通话，自动对相关人员进行健康情况追访，以及疫情防控等健康知识宣教。对于追访结果异常的情况，转为人工核实并开展后续转诊及健康指导等工作。

九、康复指导服务

对于在疫情防控期间暂缓康复治疗的老年人及慢性病患者开展远程康复指导服务。通过制作康复指导教程光盘、远程在线视频指导、讲授中医非药物疗法、邮寄康复技能手册等方式，对需要延续治疗的康复患者提供一对一个性化康复指导服务。

十、国际化服务

为签约的老年慢性病患者开展脑健康维护与脑疾病防治国际化远程会诊服务。采用国际化计算机辅助脑功能训练技术，线上由家庭医生带领、护士监督实施、医生助理、社会工作者和患者互动参与，提供脑健康服务。

十一、出院患者服务

对新冠肺炎出院患者进行包括2周居家医学观察在内为期4周的健康追访，运用信息手段重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者的健康指导和健康状况监测，提供复诊绿色通道和长期家医签约服务。

十二、紧急转诊服务

对于返(来)京或有密切接触史的老年人及慢性病患者，在居家观察期内出现发热、咳嗽等症状，由签约机构联系区社管中心，启动区紧急医疗救援中心绿色转运通道，协助去定点医疗机构发热门诊就诊。