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这几类药物需谨慎使用！
随着结直肠癌（CRC）筛查项目的广泛开展以及人们对健康生活方式重视程度的增加，CRC的发病率和病死率整体均呈下降趋势。尽管如此，CRC的药物预防依然是研究人员十分感兴趣的一项内容。近期美国胃肠病协会（AGA）发表了CRC的药物预防临床实践更新，虽然AGA指出此更新是基于文献综述制定，且没有给每条建议进行推荐等级的判定，但是也给我们的临床实践提供了一定的依据。此更新一共提供了9条最佳实践建议，具体如下：
图1.研究原文
阿司匹林
最佳实践建议1：对于CRC中风险的人群，如果满足以下情况：（1）年龄
最佳实践建议2：对于有CRC病史的人群，临床医生应考虑使用阿司匹林预防结直肠肿瘤（CRN）的复发。
关于如何预测10年心血管疾病的风险，AGA给出了具体的预测网址（http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/），感兴趣的小伙伴可以自行去检测一下，预测因子包括了年龄、性别、种族、血压等（图2）。
图2.预测10年心血管疾病风险
对于有CRC病史的人群，一项来自美国的研究（n=517）发现：325mg/日的阿司匹林口服1年可以明显降低腺瘤的复发风险（RR，0.65；95%CI，0.46-0.91）。同样的，一项来自日本的研究（n=311）发现，对于有CRN（25%为CRC）的患者而言，100mg/日的阿司匹林口服2年可明显降低腺瘤的复发风险（OR，0.60；95%CI，0.36-0.98）。
不过需要注意的是，荟萃分析结果表明，任何剂量的阿司匹林均可增加胃肠道（OR，1.59；1.32-1.91；n=94307）和颅内（OR，1.34；1.07-1.70；n=114540）出血风险。
阿司匹林以外的非甾体抗炎药
最佳实践建议3：对于CRC中风险的人群，临床医生不应使用阿司匹林以外的非甾体类抗炎药（NSAIDs）来预防CRN，因为这样做患者发生心血管和胃肠道不良事件的风险较高。
研究结果表明，阿司匹林以外的NSAIDs的使用可以降低结直肠腺瘤和CRC的风险，但既往有两项研究均因为这些药物可增加心血管不良事件而被迫提前终止了试验，另外，非选择性NASIDs可明显增加消化性溃疡和胃肠道出血的风险，并且这种关系呈剂量依赖性。
二甲双胍
最佳实践建议4：对于2型糖尿病患者，临床医生可考虑使用二甲双胍来预防CRN。
最佳实践建议5：对于CRC合并2型糖尿病的患者，临床医生可考虑使用二甲双胍降低死亡率。
荟萃分析结果表明，与未使用二甲双胍的糖尿病患者相比，使用二甲双胍患者CRC风险可降低27%，（n=459607；OR，0.73；95%CI，0.62-0.86），腺瘤风险可降低20%（n=19730；OR，0.80；95%CI，0.71-0.90）。对于合并CRC的2型糖尿病患者，使用二甲双胍可以明显降低患者肿瘤相关病死率（n=269417；HR，0.75；95%CI，0.59-0.94）及总体病死率（n=269417；HR，0.69；95%CI，0.61-0.77）。
钙剂和维生素D
最佳实践建议6：临床医生不应使用钙剂或维生素D（单独或联合使用）来预防CRN。
尽管早期的研究结果表明单独或联合使用钙剂和维生素D可以降低腺瘤的复发率，单独使用钙剂可以降低罹患CRC的风险。但是，近期有更高质量的研究结果表明，钙剂并不能降低腺瘤的风险，另一项最近的研究结果表明，钙剂可以增加无蒂锯齿状病变的风险（RR，2.66；95%CI，1.44-4.89）。另外，高剂量钙剂的摄入可以增加前列腺癌、肾脏损伤、高钙血症以及生化指标异常的风险。
叶酸
最佳实践建议7：临床医生不应使用叶酸来预防CRN。
提出此建议的原因是因为目前大多数采用叶酸来预防CRN的研究都是阴性结果。
他汀类药物
最佳实践建议8：对于CRC中风险人群，临床医生不应使用他汀类药物预防CRN。
最佳实践建议9：对于有CRC病史的患者，临床医生不应使用他汀类药物来降低死亡率。
一项近800万人的荟萃分析结果提示，队列研究（RR，0.91；95%CI，0.83-1.00；n=13）和病例对照研究（RR，0.92；95%CI，0.87-0.98；n=19）表明他汀类可以降低CRC风险，但是随机对照试验（RR，0.89；95%CI，0.74-1.07；n=8）却有着相反的结果。在预防结直肠腺瘤方面，研究结论依然是不统一的，甚至有研究表明，使用他汀类超过3年，腺瘤的风险会明显增加（RR，1.39；95%CI，1.04-1.86）。
最后，AGA用一张图对本次的实践建议更新做了总结（图3），并指出，一个理想的CRN预防药物应该同时拥有便宜、有效以及安全的特点（如：阿司匹林），但是在临床应用中，应严格把控这些药物的应用指征，并注意不良事件的监测。
图3.结直肠肿瘤的药物预防
参考文献：
[1]Liang PS,Shaukat A,Crockett SD.AGA Clinical Practice Update on Chemoprevention for Colorectal Neoplasia:Expert Review.Clin Gastroenterol Hepatol 2021;19:1327-1336.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：郑亮
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：XU
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