一、 为什么我的谷丙转氨酶波动比较大？

五年前（2016年6月）小余找我诊治慢性乙肝。小余当时25岁，发现乙肝“大三阳”十多年了，来我们医院综合门诊部时已经怀孕5个月了。小余问我：“王大夫，为什么我的谷丙转氨酶数值波动比较大？”我仔细看了她最近3年左右的肝功能化验单，发现她的谷丙转氨酶波动在8~~55之间，回答她：“您的乙肝估计已经发病了，肝脏内的炎症活跃程度是变化的，就会出现谷丙转氨酶明显波动的情况。”

小余的病毒量一直在7次方~~~8次方拷贝之间，属于高病毒载量，这种情况发生乙肝病毒宫内传播的风险还是比较高的，我建议她在孕期28周开始服用替诺福韦，分娩后就可以停药。同时也明确告诉她，停药后产后肝炎明显发病的概率非常高，要经常抽血查肝功能。

二、 产后一个半月，谷丙转氨酶升高至268 （健康女性一般＜19）

小余产后一个半月左右出现了乏力、厌油、尿黄等症状，抽血查肝功能发现谷丙转氨酶升高至268，总胆红素38（参考值＜20）。我问她：“您现在哺乳吗？”小余有些无奈地回答：“婆婆知道我是乙肝大三阳，宝宝一出生就跟她睡了，平时都是婆婆抱宝宝，绝对不允许我给宝宝喂奶！唉，您知道的，在农村嘛 ”

我建议小余完善相关检查，结果显示：甲状腺功能正常、相关自身抗体检测阴性，HBVDNA定量 7次方拷贝，HBeAg 1748 S/CO ，HBsAg精确定量 78150 IU /ml。小余的抗病毒治疗方案是普通干扰素联合恩替卡韦28天，其后普通干扰素单药治疗。（经济原因所限，没有选择长效干扰素）

小余干扰素治疗三个月后复查：肝功能基本正常，HBVDNA定量3次方拷贝，HBeAg866 S/CO ，HBsAg精确定量 4191 IU /ml。我对小余说：“您使用干扰素治疗的效果很好，病毒量和乙肝相关抗原下降显著，建议继续干扰素治疗。“小余吞吞吐吐地说道：”我使用干扰素后容易失眠，脱发明显，人也瘦了不少，我想停干扰素行吗？“我耐心劝说：“最好能够坚持一下，确实不想打干扰素了，建议您开始服用恩替卡韦或者替诺福韦。您的这种情况如果停药，肝炎一定会复发的，岂不是前功尽弃吗！”

小余不想继续注射干扰素，也不愿意服用口服抗病毒药物，担心长期服药甚至终生服药。因为还有很多患者在候诊，我不再劝说，叮嘱她停药后一定要按时来复查。

三、 停干扰素四个月后，病毒反弹至8次方，脾脏肿大

小余停干扰素四个月后来复查，发现病毒量反弹至8次方，谷丙转氨酶升高至120，彩超提示脾脏肿大。我严肃地对小余说：“您今年才26岁，脾脏就开始肿大了，这种情况再耽误规范的抗病毒治疗，迟早会发展成肝硬化甚至肝癌，会要了您的命！规范的抗病毒治疗可以很快抑制病毒复制，持续控制肝脏炎症，可以健康长寿，长期服药甚至终生服药又有什么关系呢？更何况， 年轻的乙肝患者根本就不存在终生用药一说！！”小余显然这次下了决心，回答道：“好的，我听您的，从今天开始坚持每天服药！”

四、 服用替诺福韦两年三个月，乙肝临床治愈！效果为什么如此好？

小余开始服用替诺福韦治疗乙肝，半个月后如约来复查，结果提示：HBVDNA定量下降至5次方拷贝，谷丙转氨酶升高至265。我告诉她：随着病毒量快速下降，半个月下降一千倍，您自身清除乙肝病毒的能力进一步激活，肝脏炎症短时间加重，不需要担心，也不需要使用护肝降酶药物。

过了一个月后，小余再来复查，结果提示：HBVDNA定量下降至3次方拷贝，谷丙转氨酶下降至150左右。我建议她以后可以每三个月来复查一次。小余服药至两年三个月时，发现乙肝表面抗原＜0.05 IU/ml，一个月后复查结果仍然如此，乙肝临床治愈了！！我建议小余再巩固治疗一年，可以停药观察。

慢性乙肝患者不管是服用恩替卡韦还是替诺福韦，服药十年能够达到乙肝临床治愈的概率都不到10%，小余的治疗效果为什么如此好呢？服药后病毒快速下降，停药后病毒快速反弹，这是诱发小余出现明显免疫清除的重要原因，而且这种激活至少两次以上，干扰素治疗三个月也是辅助原因之一，在充分激活自身清除乙肝病毒的免疫反应的基础上，选择了强效的替诺福韦持续抑制乙肝病毒复制，最终获得了两年三个月清除乙肝表面抗原的良好疗效。

五、产后乙肝发病，或许孕育乙肝临床治愈希望

高病毒载量（ 2.0E+05 IU/ml）的乙肝孕妇在孕后期（24~~28周）服用替诺福韦，这是阻断乙肝病毒宫内传播的重要手段，孩子出生后及时联合免疫（乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗），母婴阻断成功率几乎达到100%。但是有相当数量的乙肝产妇停药后出现明显的肝炎活动，这种情况是否和服用替诺福韦有关，目前肝病学界是有争议的。其实，既往乙肝孕妇没有服药的时候，产后肝炎发病率也很高。

产后肝炎明显发病，只要合理使用抗病毒药物，或许孕育乙肝临床治愈希望，小余的情况不是个例。有的读者会问：小余短时间服药促使病毒量快速下降，停药后病毒量快速反弹，会诱发严重肝炎发病吗？我答：有这种可能，但是在专业肝病医师指导下治疗是非常安全的。

还有读者会问：这种反复多次的肝炎明显活跃，会出现明显的肝脏纤维化吗？我答：短时间的肝炎加重，只要及时治疗，不会出现明显的肝脏纤维化。小余的脾脏肿大在服用替诺福韦半年后就恢复了。

写作此文的目的是为了强调激活自身清除乙肝病毒免疫反应的重要性，这是乙肝患者获得临床治愈的内因，当然持续有效的抗病毒治疗也是关键中的关键。具体的治疗方案，请和您当地的主治医师商量，请听从当地主治医师的建议。谢谢您的阅读。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主任 王春喜