宫角妊娠是指受精卵种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，是「异位妊娠」的一种。
宫角妊娠最早由 Jansen 等于 1981 年提出，但是经过近 40 年的发展，其诊治至今尚未形成统一的规范，仍是临床处置的难点。
为规范宫角妊娠的诊治，中华医学会计划生育学分会于 2020 年首次发布了《宫角妊娠诊治专家共识》（以下简称共识）。
共识的核心内容
共识首次系统的从宫角妊娠的定义、分型、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行了详细的介绍。
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共识的核心内容
◆宫角妊娠是一种特殊类型的异位妊娠；
◆ 根据生长方向及结局的不同，宫角妊娠可以分为 I 型和 II 型两种类型；
◆ 经阴道超声，尤其是经阴道三维超声是诊断宫角妊娠的关键；
◆ 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别是诊治的难点及重点；
◆ I 型宫角妊娠在充分知情告知风险的情况下，可选择继续妊娠；
◆ I 型宫角妊娠的终止方式可视情况选择负压吸引、宫腔镜或腹腔镜手术；
◆ II 型宫角妊娠应积极终止妊娠，视情况可选择负压吸引、宫腔镜或腹腔镜手术。
由于宫角部直接与输卵管间质部相通，因此宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别诊断是临床诊断的难点，也是共识的重点。
下面就用一表来简单地概括下宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的鉴别要点：
表 1. I 型和 II 型宫角妊娠、输卵管间质部妊娠的定义、结局及典型超声表现
共识认为可以根据胚胎种植的部位、生长方向及与圆韧带的关系，对宫角妊娠和输卵管间质部妊娠进行很好的鉴别。
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疑惑及问题
通过阅读共识，您会发现您对宫角妊娠终于有了一个全新而深入的认识。
受精卵着床的部位、孕囊与圆韧带的关系、输卵管间质线征都是其诊断和鉴别的利器。
但是，回到临床中，无论您还是超声科医师，立马都会提出同一个问题——这个病人到底该不该诊断宫角妊娠？
在回答这个问题前，我们先来一起分析下以下四个关键问题：
1
宫角妊娠到底是不是异位妊娠？
共识指出，宫角妊娠是一种特殊类型的异位妊娠。
异位妊娠的经典定义是受精卵着床在子宫体腔以外的部位，因此严格意义上讲，宫角妊娠不属于异位妊娠。
实际上即使在解剖学上，宫角部也是个很难准确定义和区分的模糊概念。
受精卵可以在子宫体腔的任何部位着床，比如子宫上段的侧壁、偏向一侧的宫底部，这些部位显然仍是正常的子宫体腔，而超声难以将其与宫角部准确鉴别。
宫角部与输卵管间质部是直接移行相通的，两者间并没有可以用于准确区分的解剖结构。
发生于输卵管间质部的异位妊娠是少见的，而发生如共识中准确定义的宫角妊娠的几率是更低的。
尽管共识的定义及示意图都给出了宫角部妊娠和输卵管间质部妊娠的准确定义，但是实际上两者基于解剖学的鉴别只是理论上的分析，在超声以及 MRI 上都是很难，甚至可以说是不可能实现的。
2
宫角妊娠的自然病程？
由于大数宫角妊娠均在妊娠早期被终止，因此关于宫角妊娠的自然病程知之甚少。
2020 年 Bollig KJ 等对 42 例于孕早期（超声）诊断为宫角妊娠的患者进行了前瞻性的观察研究。结果显示：
在就诊时，79%（33/42）的患者无症状，8 名患者（19%）有阴道流血，2 名患者（5%）有疼痛。
诊断时的平均胎龄为 7.4 1.0 周，平均肌层厚度为 5.1 1.6 mm。
在大约 2 周后的初始随访中，23 名患者（55%）的超声提示正常宫内妊娠，13 名患者（31%）仍为宫角妊娠，6 名患者（14%）发生了流产。
最终，33 例（80%）获得了活产和 8 例（20%）发生了早期流产（1 例失访）。
在 33 例活产中，阴道分娩 24 例（73%），剖宫产 9 例（27%）；足月分娩 27 例（82%），早产 6 例（18%）。
所有患者均无子宫破裂、产妇死亡、胎盘异常、子宫切除等并发症。
因此，作者认为孕早期诊断的宫角妊娠，最终的妊娠结局都比较乐观的。所谓的宫角妊娠更多的是一个偏心的宫内妊娠，而非异位妊娠。严密的观察及期待治疗可能更适合大多数患者。
3
超声能诊断宫角妊娠吗？
超声是诊断宫角妊娠的关键，也是指导临床决策的关键，但是遗憾的是，宫角妊娠的超声诊断至今尚未达成共识。
自 1981 年宫角妊娠提出至今，相关的文献报道很少，绝大部分文献并没有严格的区分宫角妊娠和输卵管间质部妊娠，大部分将两者混为一谈。
实际上，即使是三维超声也很难准确的区分出孕囊着床的准确部位，及其与输卵管和圆韧带的关系。
2020 年 ESHRE 的《正常与异常部位妊娠的超声诊断术语指南》中明确指出，宫角妊娠是正常宫内妊娠的一种变异，而不是异位妊娠的一种，其并不是一个临床实体，应该等同于着床在子宫上外侧的妊娠。
专家组和指南认为，应该废除宫角妊娠这一超声诊断术语。
4
超声如何诊断输卵管间质部妊娠？
输卵管间质部妊娠的后果是十分严重的，因此需要对其进行准确的诊断。
鉴于大多数文献中将输卵管间质部妊娠和宫角妊娠相互混淆，因此准确的鉴别出输卵管间质部妊娠也是宫角妊娠诊断的关键。
2020 年 ESHRE 的指南指出，超声诊断输卵管间质部妊娠的关键是妊娠囊至少部分被子宫肌层包裹以及间质线征。大部分输卵管间质部妊娠向输卵管峡部凸出（图 1），少部分向宫腔凸出（图 2）。
图 1. 输卵管间质部妊娠：（a）示意图；（b）二维超声图；（c）三维超声显示局限于输卵管间质部的妊娠；（d）三维超声显示间质部妊娠凸向子宫外。
图 2. 部分性输卵管间质部妊娠（凸向宫腔）：（a）示意图；（b）二维超声图；（c）三维超声图；（d）（孕周更大的）三维超声图。
综上所述
宫角妊娠仍是一个没有被准确定义的概念；
宫角妊娠不应被简单的视为一种异位妊娠，其可能更多的是正常宫内妊娠的一种过渡状态；
当超声怀疑宫角妊娠时，更重要是首先排除输卵管间质部妊娠；
在建议终止宫角妊娠时应该十分慎重，因为大多数所谓的宫角妊娠最终可能获得活产；
对于宫角妊娠的诊断和终止均应慎之又慎，与患者充分知情沟通。
策划：mango
题图来源：站酷海洛
参考文献
[1] 中华医学会计划生育学分会. 宫角妊娠诊治专家共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志，2020，36（4）：329-332.
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[5] Bollig KJ, Schust DJ. Refining Angular Pregnancy Diagnosis in the First Trimester: A Case Series of Expectant Management[J]. Obstet Gynecol,2020,135(1):175-184.