作者：崔宇童，李笑天，复旦大学附属妇产科医院上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室上海市生物医学科学研究所

妊娠期贫血不仅危害孕产妇健康，更易引起不良妊娠结局，如早产、出血耐受性降低、产后出血甚至失血性休克、产褥感染以及新生儿低体重、新生儿死亡等。WHO贫血指南定义在第一孕程血红蛋白浓度低于110g/L为孕早期贫血［1-3］，而缺铁性贫血是孕产妇贫血的主要类型。临床上早期监测、及时口服补充铁剂、积极处理妊娠不良结局为常见的诊疗手段。

WHO在2012年世界卫生组织大会决议中宣称：2025年要达到减少50%的育龄期女性贫血发病率的第二大全球营养目标［4-5］，因此，孕产妇贫血成为当前研究及防治焦点，在流行现状、危险因素、成因、不良妊娠结局以及治疗手段等方面报道较多。临床上暂时还缺少大规模的随机对照试验来证明，干预孕期贫血，尤其是孕早期贫血可以降低不良结局发生率，但在孕早期积极监测并稳定血红蛋白指标，的确有利于预防孕期贫血发生，从而改善妊娠结局。本文从世界范围尤其是发展中国家的孕早期贫血的诊断以及流行现状，描述相关不良妊娠结局以及临床干预治疗或预防方法。

1 孕期贫血的相关概念

WHO指南中根据海平面人群血红蛋白浓度，矫正了吸烟和纬度的因素后，定义贫血标准为早孕期血红蛋白浓度低于110g/L以及中孕期血红蛋白浓度低于105g/L为孕期贫血［2］。其中，美国疾病预防控制中心（CDC）标准根据每4个孕周血红蛋白浓度变化制定了相关更具体的贫血标准［6］。2011 WHO孕产妇血红蛋白浓度统计数据显示，孕妇平均血红蛋白浓度为114g/L（95%CI 112～116），表明孕产妇的血红蛋白浓度平均略高于轻度贫血阈值。根据上述2011年WHO“通过初级保健预防和管理贫血”指南以及美国CDC标准，孕妇血红蛋白浓度100～109g/L为轻度贫血，70～99g/L为中度贫血，低于70g/L为重度贫血。而上述截断值更适用于东南亚、地中海东部以及非洲的发展中国家。其中孕早期多定义在第一孕程即14周前，但孕20周前是反映贫血相关因素的最佳时期［7］，因此，部分研究将孕早期贫血研究设置在孕20周。

2 孕期贫血流行病学特征

2.1 孕期贫血的流行病学数据 2011年WHO数据显示，全球孕妇贫血发病率为38.2%（95%CI 33.5～42.6），重度贫血孕妇数达到80万［2］。很多队列、Meta分析、系统回顾集中在印度、巴基斯坦、肯尼亚、赞比亚等亚洲东南部国家以及非洲国家，因为在这些地区孕产妇贫血发病率最高，血红蛋白浓度相对低，不良妊娠结局问题更为广泛和严峻［2，8］。因出生不良结局如死胎、胎儿生长受限以及新生儿婴幼儿高病死率、畸形率而备受关注的发展中国家，尤其是非洲地区国家，高达50%的孕期贫血发病率成为孕产妇死亡的首要相关因素［8］。2013年1份调查显示，发展中国家孕妇贫血发病率（43%）远高于发达国家孕妇（9%）［9］，因此截断值更适用于前者［2，10-11］。WHO 1992年数据显示，包括中国在内的发展中国家60%孕产妇存在贫血，而发达国家贫血孕妇比例平均为18%；亚洲地区孕妇贫血发病率在40%～70%之间；而这10年内中国孕妇贫血数据多集中在北京上海等一线城市，且多为孕晚期中重度贫血［8］。同时一项针对1993—2000年浙江及江苏省10个县城孕产妇贫血的回顾性调查显示，全孕期贫血发病率最高，其次为孕中晚期［12］。这都说明孕期发病率多随孕程递增［6-7，9］。而2011年WHO统计数据显示，孕产妇贫血发病率下降，1995—2011年亚洲孕产妇贫血发病率为39.3%，中国已低至平均22%、最高不超过40%孕妇患有贫血［2，8，13］。由此可见，全球营养问题有所改善，同时也证明中国在孕产妇贫血诊疗策略方面是行之有效的。

2.2 孕期贫血的种类 孕期常见贫血为营养性贫血，其中约50%为缺铁性贫血，重度贫血更高达60%是铁源性。孕期循环血量增加，铁需求量增加，全孕期铁需求量约为1000mg［13］。一旦铁储备缺乏或摄入铁不充足，容易于孕早期出现贫血，此外，合并内外科疾病如钩虫病、血吸虫病导致的慢性出血，肠内铁吸收障碍以及各种感染也会引起体内铁含量下降，导致缺铁性贫血。在发展中国家有60%孕产妇重度贫血为缺铁性贫血。其他常见贫血类型如叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼红细胞贫血，以及地中海贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等，多被充当矫正因素来准确反映孕产妇营养状况即铁缺乏现状。如非洲地区孕产妇贫血发病率最高，但相关发病因素很多集中在疟疾或镰状红细胞贫血以及地中海贫血等遗传疾病和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染。

巨幼红细胞贫血是仅次于缺铁性贫血的营养缺乏性贫血，在我国高发于山西、陕西和河南等地区［13］。巨幼红细胞贫血是由于缺乏叶酸及维生素B12引起的脱氧核糖核酸合成障碍而发生的一类贫血，其中95%是由叶酸缺乏引起，但由于人们生活水平提高以及逐渐认识到孕期增补叶酸可预防开放性神经管缺陷，缺乏叶酸导致的巨幼红细胞贫血已逐步减少；缺乏维生素B12主要是由于消化系统疾病以及素食主义者，维生素B12缺乏增加了新生儿神经管畸形的风险。

地中海贫血即珠蛋白生成障碍性贫血，是常染色体遗传缺陷，一种或几种组成珠蛋白的肽链合成减少或不能合成，造成血红蛋白分子结构异常，导致血红蛋白合成不足引起的贫血。按珠蛋白肽链缺陷不同，地中海贫血可分为α、β、δ、δβ和γδβ等不同类型，而妊娠期地中海贫血多为 β型轻型患者。本病最初发生于地中海地区，而在我国高发于两广地区以及长江流域。

2.3 导致孕期贫血的相关因素 第三世界国家高发妊娠期贫血，其原因多与社会经济条件相关，如食物短缺、营养缺乏等。另外，如教育水平、多产多胎因素导致的贫血也有报道［7，14-17］。大多数妊娠期贫血集中在文化程度较低的孕产妇群体中，可见对于孕产妇营养状况关注以及监测不足、孕妇卫生健康常识的缺失也会忽视贫血问题，导致十分严峻的孕中晚期重度贫血问题。目前，孕产妇贫血统计数据在各个地区均不完善，发展中国家如印度由于缺乏早期产前检测，导致20周以后的首诊发现已经为中重度贫血。

3 相关不良妊娠结局

孕期贫血通常贯穿整个孕期，严重程度越高，不良结局越显著。其中产妇不良结局包括早产、产后出血、输血及产褥感染等。正常孕妇可耐受失血量为1000mL，但贫血孕妇因出血耐受性降低，失血达到150mL即易引起失血性休克［8］。新生儿不良结局包括死胎、低体重儿、足月小样儿、新生儿死亡、转送重症监护及各种新生儿疾病等，而孕晚期贫血更易引起新生儿低体重。印度一项队列研究中，20周后的轻度贫血与死胎及新生儿死亡相关性更高，同时各个时期的中重度贫血导致的不良妊娠结局差异均具有统计学意义［9，14］。一项澳大利亚的回顾性研究显示，孕期贫血会降低导致顺产的比例，同时也增加剖宫产和助产的概率［10］；但我国一项队列研究显示并无分娩方式的差异［18］。没有区分重度和中度贫血情况下，孕20周前不良妊娠结局随血红蛋白含量变化梯度呈U型曲线。同时，20周后血红蛋白恢复组和持续贫血组的妊娠结局，除输血率降低外，其余结局差异无统计学意义［10］。这在一定程度上可推测，20周以后对于贫血的治疗，无法逆转已造成的母体与胎盘病理学损伤，因此，妊娠不良结局没有明显好转。但此项研究为证据级别较低的回顾性研究，未标明样本量计算方式，同时治疗与结局分析为亚组分析，分析不足1000例。仅有这一研究不够充分说明治疗与结局无关。提示我们需要更多样本量的队列以及随机对照试验来证明，孕期成功治疗贫血（以血红蛋白浓度恢复为标准），尤其是20周以前治疗贫血与妊娠结局的相关性。此外，很多并发症与不良结局统计学上与20周以后首诊的贫血更相关，其中存在社会经济条件对孕早期贫血相关监测与统计缺失的影响。

4 筛查和诊断

孕期贫血的早期阶段没有明显症状，当血红蛋白持续下降至70g/L以下时，孕妇可能会产生乏力、眩晕和头痛等症状，皮肤、甲床、舌头、黏膜等处出现苍白。此时筛查与及时诊断孕期贫血尤为重要。我国指南建议所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12周以内）检查外周血常规，并进行贫血严重程度的诊断，同时进行病因筛查，甚至加入早期缺铁指标（如红细胞原卟啉浓度或血清铁蛋白浓度）、B12及叶酸的检测。若夫妻双方均为同类型地中海贫血，则需采取有创产前诊断方法对胎儿进行地中海贫血基因诊断，目前临床较为常用的有创产前诊断方法包括绒毛穿刺（孕10～12周）、羊水穿刺（孕18～22周）和脐静脉穿刺（孕24周以后）。

5 预防贫血

针对缺铁性贫血，孕前补充铁剂效果仍不明确，同时也缺乏大规模临床试验证明孕期通过补充铁剂可以逆转相关不良妊娠结局。但孕期每日补铁可使妊娠期患缺铁性贫血的风险降低30%～50%，从而减少不良妊娠结局的发生［1，7］。每8～12周重复检查血常规。一些贫血的预测因子（包括年龄、收入、地区、孕前体重指数）可能提供临床指导［9］。美国CDC孕妇贫血指南建议：在第1次产前检查时开始口服低剂量（30mg/d）铁补充剂。而我国指南建议：非贫血孕妇如果血清铁蛋白＜30μg/L，应摄入元素铁60mg/d。同时鼓励孕妇食用富含铁元素的食物和增强铁元素吸收的食物。除此之外，食用富含叶酸及维生素B12的饮食习惯是最佳预防巨幼红细胞性贫血的方法。

6 临床处理

6.1 缺铁性贫血的临床处理 对血红蛋白＞90g/L的妊娠早、中期缺铁性贫血通常首先采用口服铁剂治疗，剂量一般为每日100～200mg（以元素铁含量计），亚太地区专家组推荐治疗血红蛋白含量为100～104g/L的妊娠期缺铁性贫血，口服铁剂量为80～100mg/d［7］。首选硫酸亚铁0.3g或琥珀酸亚铁0.1g，每日3次。虽然硫酸亚铁便宜有效，但消化道副反应如刺激症状、恶心呕吐及腹泻等发生率高，因此，可采用隔日给药的方式，同时服用维生素C 0.1～0.3g促进铁的吸收，避免同时饮用咖啡、茶、牛奶，减少胃肠道不良反应。也可选用10%的枸橼酸铁铵10～20mL，每日3次口服。多糖铁复合物的不良反应较少，每次150mg，每日1～2次。

同时不推荐使用肠溶剂或定时释放剂。虽然其中一些制剂的耐受性可能更好，但为定时释放或预防胃部刺激而对铁剂或包衣进行的改良，可能会减少十二指肠远端和空肠近端的铁吸收，从而影响治疗效果。对依从性不确定或口服铁剂无效或妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者，可用右旋糖酐铁或山梨醇铁进行铁剂注射。两种制剂分别含铁25mg/mL（25g/L）、50mg/mL（50g/L）。给药途径为深部肌内注射，首次给药应从小剂量开始，第1日50mg，若无副反应第2日可增加至100mg，每日1次。目前，临床上蔗糖铁应用也较多。然而由于缺乏临床安全性试验，不推荐孕早期使用铁剂注射，铁剂注射建议在孕13～14周进行。此外，少量多次输注浓缩红细胞或全血，是治疗重度贫血的重要方法之一。血红蛋白＜70g/L者建议输血；血红蛋白在70～100g/L，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血，同时评价输血过程中心脏负荷，避免急性左心衰。同时建议孕妇通过饮食纠正缺铁性贫血。现有的荟萃分析表明，补充铁可使孕妇的血红蛋白平均浓度增加10.2g/L（95%CI 6.1～14.2），约50%的贫血可通过补充铁来缓解［2］。然而美国的一项指南中指出，一级预防以及监测治疗对于妊娠不良结局影响的证据级别尚低［19］。

6.2 其他常见类型孕期贫血的临床处理 由于缺乏叶酸导致的孕期巨幼红细胞性贫血，临床处理应包括补充叶酸、营养饮食和铁剂。每天至少口服 1 mg叶酸即可产生显著的血常规变化。除此之外，在开始治疗前须排除维生素B12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血，因为补充叶酸虽可以纠正维生素B12 缺乏引起的巨幼红细胞性贫血，但会引起神经精神症状。有研究表明，妊娠期缺乏维生素B12，新生儿神经管畸形的风险升高1.5～2倍［20］。维生素B12缺乏严重者，可根据情况每日1次肌肉注射100～2000μg维生素B12。

妊娠期对于轻微的地中海贫血没有特异的治疗方法，而重型患者因红细胞形态改变显著，贫血严重，绝大多数患者于儿童期死亡，在妊娠期极为少见。
6.3 产科问题的临床处理 孕期虽无法通过积极补铁预防死胎和低体重儿等新生儿不良结局，但可以通过持续的孕期母胎监测，积极对症处理，同时可以提高母体铁储备，降低产后出血风险。由于贫血孕妇对失血耐受性低，需要终止妊娠或临产时，应积极采取措施，做好防治产后出血以及严格母胎监护的准备。产妇分娩前尽量治疗并稳定原发病和其他妊娠合并症，密切监测早产相关指征。如产时出现明显失血应尽早输血。在胎儿前肩娩出后，肌内注射或静脉注射缩宫素10～20单位可积极预防产后出血。若无禁忌证，胎盘娩出后可肌内注射或静脉注射麦角新碱0.2mg，同时应用缩宫素20U加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，至少持续2h。产后出血或在产前未纠正贫血者，在产后48h复查血红蛋白。血红蛋白＜100g/L的无症状产妇，产后补充元素铁100～200mg/d，持续3个月，治疗结束时复查血红蛋白和血清铁蛋白［21］。储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60～120 s钳夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险［22］。早产儿延迟30～120 s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血风险［23］。

其他新生儿疾病，如不同类型地中海贫血导致的新生儿黄疸、肝脾肿大或巨幼红细胞性贫血导致的新生儿开放性神经管缺陷，可以根据相应指南进行儿科处理。

参考文献 略。

来源：崔宇童，李笑天，孕期贫血与不良妊娠结局[J],中国实用妇科与产科杂志，2020，36（5）。

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