作者：王志坚，靳瑾，南方医科大学南方医院妇产科
妊娠期因非产科指征需行手术治疗者约占0.75%～4.8%［1-3］，常见于妊娠期急腹症。孕期非产科因素的急腹症因子宫增大和胎儿存在，在临床上具有诊断困难、治疗延迟、用药受限、手术困难等特点，治愈率和好转率较非孕期下降，并发症发生率增加，甚至危及母儿生命，受到了临床工作者的重视。本文拟从妊娠期腹部非产科因素急腹症的病因、手术治疗与不良妊娠结局的关系以及围术期注意事项这几个方面来阐述妊娠期腹部非产科手术治疗与不良妊娠结局的关系，为临床工作提供参考。
1 妊娠期腹部非产科手术的常见病因与治疗争论
妊娠后由于子宫增大、盆腹腔内器官位置发生相对改变、腹腔压力增加、 孕妇运动减少、雌孕激素水平增加以及妊娠期血液高凝等生理改变，妊娠合并阑尾炎、妊娠合并胆囊炎、妊娠合并卵巢肿瘤急性病变、妊娠合并胰腺炎、泌尿系结石及妊娠期肠道梗阻等急腹症发病率增加，发病率分别为0.05%～0.2%、0.1%～0.8%、0.19%～0.88%、0.03%～0.1%、0.026%～0.05%和0.002%～0.007%［4-14］。2018年Yu等［2］对1997—2013年17年中的妊娠人群进行随机抽样调查研究，发现妊娠期行非产科因素手术者的前三大主要原因为妊娠期阑尾炎（17.3%）、卵巢手术（13.6%）和骨折手术（8%）；2019年有资料对10年共76例孕期行非产科手术治疗患者进行总结，主要原因基本类似，分别为妊娠期阑尾炎（63%）、附件手术（11%）及胆囊结石和胆囊炎（5%）。
这些非产科因素的急腹症在非孕期诊断并不困难，一旦发生在妊娠期，其临床表现除了原发性疾病导致的腹痛、恶心、呕吐，以及发热、代谢性酸中毒、器官功能损伤、感染性休克等全身感染表现外，还可能合并产科病理体征。无论是不典型的体征改变还是受限制的辅助检查，均增加了诊断和治疗的难度，一定程度上导致病情加重，引起孕产妇非产科因素病死率增加。疾病确诊后，选择保守治疗还是手术治疗也一直存在争论，Yu等［2］大样本回顾性调查显示，孕期非产科手术后自发性流产率升高（4.23% vs. 2.43%，aOR 1.53，95% CI 1.01～2.31），自发性早产、胎膜早破、产后出血、子痫/子痫前期、妊娠期糖尿病、剖宫产等情况增加，尤以孕晚期为主。2017年一项来自英国的研究发现，孕期行手术治疗孕产妇病死率较未手术者增加4.67倍［13］，2018年Yu等［2］报道，孕期手术患者病死率为0.064%，高于既往报道的0.004%～0.025%［15-17］。因此，有学者认为妊娠期手术可能导致死胎、胎儿生长受限、流产、早产和孕产妇病死率增加等［13］，结合母体病情严重程度及胎儿成熟度，保守治疗相对安全［18］。但也有学者认为过于保守有可能错失手术最佳时机，增加孕产妇病死率，导致更为严重的不良妊娠结局，同时延长住院时间。一旦疾病确诊、存在手术指征，外科手术势在必行。
2 常见妊娠期腹部非产科手术与不良结局
2.1 妊娠合并阑尾炎 妊娠合并阑尾炎是妊娠期腹部非产科手术的最常见原因，常发于孕中期［19］。阑尾位于盲肠和回肠之间，活动范围大、位置不固定，孕期因子宫增大，回盲部随子宫抬高，使妊娠期阑尾位置更难确定。妊娠期孕妇的免疫抑制、大网膜无法及时覆盖感染部位、主观症状上缺乏典型的转移性右下腹痛等因素，使诊断变得困难。阑尾炎病灶的无法局限、诊断困难导致疾病加重、阑尾穿孔引起的腹膜炎和感染性休克等严重病情，在一定程度上增加了孕产妇的病死率。孕期急性阑尾炎的诊断除了典型症状和体征，主要依靠超声和磁共振。彩色多普勒超声检查是首选方法，其敏感度、特异度和准确率分别是61%、80%和64%［20］，磁共振的敏感度和准确率都在90%，可以在超声检查阴性时使用。
妊娠期急性阑尾炎较非妊娠期更易发生穿孔和腹膜炎，多数学者建议一旦确诊或高度疑似急性阑尾炎，立即手术［21］。2014年Abbasi等［22］对7000余例妊娠期急性阑尾炎的研究显示，保守组较手术组发生腹膜炎、败血症和感染性休克的风险增加（OR分别为1.6、2.6、6.3）。2015年Cheng等［23］通过对妊娠期急性阑尾炎不同治疗方法预后的比较，发现保守组、开腹手术组和腹腔镜手术组的流产率分别为11.5%、5.7%、5.5%，早产率分别为10.3%、11.3%和5.5%。手术时机的选择也十分重要，Elniel等［24］研究显示，症状出现72h后手术者穿孔率显著增加。Yilmaz等［19］认为从症状出现到手术的时间间隔是腹膜炎和阑尾穿孔的独立危险因素。Ishaq等［25］发现弥漫性腹膜炎时，早产率可由4.4%升至10.4%，流产率由未穿孔时1.5%上升至36%。李响等［26］认为症状开始24h内手术能够降低母体严重感染率、胎儿流产率和早产率，改善母胎结局。虽然部分学者认为妊娠期阑尾炎保守治疗可减少手术带来的风险，更容易被患者接受，但笔者认为妊娠期急性阑尾炎一旦明确诊断应尽早行手术治疗，手术方式和麻醉方式可根据患者具体情况而定。
妊娠期阑尾炎手术方式需根据孕周、年龄、手术史、病情和患者诉求综合考虑，可选择开腹阑尾切除术（OA）和腹腔镜阑尾切除术（LA）。开腹手术优点在于术野直观、手术技巧要求不高，适宜基层单位应用。其常见不良结局为流产、早产和切口感染及裂开，因此，临床操作中需注意：（1）切口位置选择：因妊娠期阑尾位置改变，可根据孕周选择手术切口；也有人认为阑尾位置有小范围改变不影响切口选择，均应采用麦氏切口，或在压痛最明显处切开。为减少子宫刺激，妊娠期阑尾切除手术切口需适当扩大，当合并弥漫性腹膜炎时，建议选择脐上或脐下垂直切口，方便腹腔探查［27］。（2）防止诱发宫缩：围手术期使用宫缩抑制剂，术中操作轻柔，减少子宫翻动，使用36～37℃冲洗液清理盆腔，一般不建议留置腹腔引流管，以免刺激子宫。（3）注意切口引流和缝合技巧：阑尾穿孔后切口感染及切口愈合不良发生率较高，加之妊娠晚期腹壁张力增大，切口容易裂开。腹腔镜阑尾切除术较开腹手术具有损伤小、恢复快、并发症少、切口美观等优势。Prodromidou等［28］对1926例腹腔镜阑尾切除术和4284例开腹阑尾切除术进行Meta分析，结果显示，腹腔镜手术相关并发症明显少于开腹手术（OR=0.48），两者流产率分别为5.6%和3.6%。2017年，美国胃肠内镜外科医师协会发布的《SAGES妊娠期腹腔镜使用指南》指出，只要存在手术指征，腹腔镜可用于任何孕期各种疾病的非产科手术治疗，不增加母胎风险，妊娠期腹腔镜阑尾切除术早产及流产率均较低，是妊娠期急性阑尾炎首选的安全、有效治疗方法［12］。总之，妊娠期急性阑尾炎治疗是以最大限度减少母体和胎儿并发症为原则，需结合孕周、孕妇年龄、患者及家属决策意愿以及当地医疗水平进行综合判断和管理。
2.2 妊娠合并附件病变 妊娠期卵巢包块总发生率为0.19%～8.8%，多数发生在早孕期，发生率为21.4%～75.7%，随孕周增加发生率逐渐下降，中孕期10.9%～44.4%，晚孕期4.0%～22.2%，产后0～7.1%［29］。孕早期发现的附件包块大部分是功能性囊肿，直径≤6cm的附件区包块60%～80%会在孕中晚期自然消失，因此，并不考虑手术治疗［30］。持续存在的卵巢包块中有3.6%～6.8%为恶性［29］。因急腹症需妊娠期手术的附件疾病主要包括卵巢囊肿蒂扭转和卵巢肿物破裂。妊娠期卵巢囊肿的活动空间增大，扭转的发生率较非孕期高2～3倍，达11%～50%［31］。由于妊娠期内分泌功能旺盛，囊内容物逐渐增加，其破裂的风险也高达3%～5%。囊肿破裂后可继发腹腔内出血、腹膜炎、感染，严重者甚至失血性休克、感染性休克，流产、早产、胎儿窘迫、宫内死胎等不良妊娠结局增加［32］。孕期一旦出现不明原因腹痛，均不能排除卵巢囊肿扭转或破裂，彩色多普勒超声和磁共振可提供诊断依据。如高度怀疑卵巢囊肿蒂扭转或破裂，应尽快手术。
剖腹探查术是兼顾诊断和治疗的常用术式，尤其是腹痛原因不明时。开腹手术优势在于：（1）直视下手术，手术时间短。（2）有利于保留肿物完整性，避免恶性肿瘤医源性扩散。（3）孕晚期手术如胎儿已成熟可同时行剖宫产。（4）患者生命体征不平稳时手术应尽快开展。开腹手术的弊端在于：创伤大，恢复时间长，易引起宫缩导致不良妊娠结局。妊娠期腹腔镜下附件肿物手术较开腹手术有诸多优点：术后恢复快、住院时间短，术后血栓、切口疝、疼痛以及肠梗阻发生率明显下降。腹腔镜下附件肿物手术可用于妊娠的任何时期，尤其在中孕期腹腔空间较大时具有绝对优势［30］。Reedy等［33］回顾了2233例腹腔镜手术和2491例开腹手术的孕4～20周单胎妊娠妇女，结果发现两组在分娩孕周、胎儿生长受限（FGR）、胎死宫内、胎儿畸形、分娩方式及新生儿出生体重等方面差异无统计学意义。Rizzo［34］对11例接受妊娠期腹腔镜手术患者所生婴儿进行了1～8个月随访，结果未发现随访对象存在发育、性格或行为异常。大量研究证实，妊娠期腹腔镜下附件肿物手术安全，较开腹手术降低了不良妊娠结局。需要注意的是由于孕妇长时间仰卧位可能导致胎盘灌注不良，所以孕期腹腔镜手术推荐体位为向左倾斜15～30o的仰卧位，而非常规的仰卧膀胱截石位，以减少子宫对下腔静脉的压迫，改善回心血量和心输出量。术中需监测血气，预防酸中毒对胎儿产生的危害。
2.3 妊娠合并胆石症、胆囊炎 妊娠期雌孕激素变化增加了胆结石的形成，有症状的胆石症通常表现为反复发作的急性胆囊炎。有研究指出，虽然仅有3.5%的孕妇合并胆石症，但90%的急性胆囊炎与胆石症相关，认为妊娠合并胆石症是妊娠期腹部非产科因素手术的常见疾病［35］。孕期胆囊炎症状与非孕期类似，主要表现为右上腹痛，可伴低热、恶心、呕吐、黄疸等，虽然发病率仅约1%［36］，但胆囊炎可合并胆管炎、黄疸、胆源性胰腺炎、败血症、胆囊穿孔、脓肿形成等严重并发症，危及母儿健康。
考虑手术增加流产率及麻醉药物对胎儿的可能影响，以往妊娠早期单纯急性胆囊炎主张保守治疗，以缓解症状、控制感染和预防并发症为主。胆囊炎保守治疗后复发率较高，孕早、中、晚期采用非手术治疗的患者症状反复概率分别为92%、64%及44%，50%患者因复发再住院，23%患者发展为更为严重的急性胆囊炎、胆管炎或胆源性胰腺炎，导致手术更加困难。复杂胆石症所致早产概率为20%，胎儿丢失率为10%～ 60%，急性胆囊炎合并胆石症的最终治疗方法仍是手术治疗。因此，近年来倾向急性胆囊炎于发病早期积极手术治疗。
Fong等［37］统计了403例妊娠晚期因急性胆囊炎手术的患者，发现孕晚期采取更多的术式为开腹手术，但术后早产发生率增高。对比开腹手术和腹腔镜手术，一些学者认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术（LC）更为安全、有效，术后早产率低于开腹胆囊切除术［38］，当然为了避免手术和麻醉带来的不良影响，仍建议妊娠中期（4～6个月）为最佳手术时期。妊娠后期的孕妇建议推迟到产后再进行手术治疗［39］。
对于单纯的症状性胆总管结石治疗，2018年中华医学会消化内镜学分会颁布的中国经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）指南指出：胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等，应优选ERCP介入治疗，可避免妊娠期间手术干预的并发症［40］。ERCP所致辐射剂量很低，也可使用内镜超声和胆囊镜等无辐射方法取石。ERCP期间孕妇应采取平卧位，以避免操作期间胎盘血流减少导致胎儿窘迫［41］，术中做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护，尽量减少透视以减少胎儿放射线暴露。妊娠期ERCP支架置入率低于正常人群，但手术相关并发症多，包括术后胰腺炎、穿孔、胆囊炎等，但ERCP总体上不增加孕妇病死率、早产率、流产率等不良妊娠结局，亦不会延长总体住院日［40］。总之，妊娠合并胆囊炎和胆石症手术应根据当地医疗条件、病情严重程度、产科情况以及医患沟通情况综合考虑。
综上所述，妊娠期非产科手术需具备明确手术指征，手术方案选择的基本原则是在不影响母亲安全前提下尽可能降低胎儿风险，孕妇和胎儿的有利结局取决于及时准确诊断和干预，孕前全面查体可能降低孕期急腹症发生率。无论多少临床数据证实孕期手术的安全性，妊娠期腹部非产科因素手术均增加母胎不良预后的发生率，需综合判断病情、把握手术指征、选择合适术式。
参考文献 略
来源：王志坚，靳瑾，妊娠期腹部非产科手术治疗与不良妊娠结局[J],中国实用妇科与产科杂志,2020,36（5）。
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