作者：王媛，胡娅莉,南京大学医学院研究生院南京鼓楼医院妇产科

子痫前期是孕产妇和围产儿发病死亡的主要原因，表现为妊娠20周后收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，并伴有蛋白尿或以下任一表现：血小板减少、肾功能不全、肝功能受损、肺水肿、神经系统损伤或子宫胎盘功能障碍表现［1］。既往子痫前期病史的女性再次妊娠时，子痫前期发生率为6.8%～14.7%，而无子痫前期病史的女性仅0.7%～1.8%［2］，并且胎儿生长受限、早产、死胎、胎盘早剥等不良妊娠结局的发生率也显著增加［3］。因此，针对这部分孕妇早期预防，加强妊娠期管理，及早识别异常、及早处理是改善母婴结局的关键。

01子痫前期复发的风险因素

1.1 前次妊娠子痫前期 前次妊娠有子痫前期病史与无子痫前期病史的女性相比，既往于妊娠34周前、34～36周和36周后发生子痫前期的女性，此次妊娠在相同孕周的子痫前期复发风险分别增加25.2倍（95%CI 21.8～29.1）、19.7倍（95%CI 17.0～22.8）和10.3倍（95%CI 9.85～10.9）［4］。有重度子痫前期病史的女性再次妊娠时，子痫前期复发率高达50%［2］。前次妊娠的高血压程度也与子痫前期复发率相关。研究表明，对于晚发型子痫前期病史的妇女，前次妊娠最高DBP在100～109mmHg时，复发率为8.3%，而最高DBP≥110mmHg的妇女中，复发率为11%；早发型子痫前期的相应复发率分别为14.8%和19.3%［5］。前次妊娠子痫前期合并胎儿生长受限者，此次妊娠更有可能发生子痫前期［6］。

1.2 合并内科疾病 合并慢性高血压是子痫前期复发的独立影响因素，且有子痫前期病史的妇女更易合并有慢性高血压［7］。存在血栓形成倾向如抗磷脂抗体综合征等的妇女有更高的子痫前期复发风险，且极早早产的风险增加［8］。此外，糖尿病、胰岛素抵抗、血脂异常、结缔组织病等也是子痫前期复发的风险因素，且增加了心血管疾病的远期风险［9］。

1.3 母体因素 年龄、体重及体重指数、子痫前期家族史、吸烟、此次受孕方式为辅助生殖等均是子痫前期复发的风险因素。肥胖和超重的女性，复发风险明显高于 BMI 正常者。且无论是正常体重、超重还是肥胖的女性，两次妊娠间BMI升高的妇女，子痫前期复发率均增加［10］。2010年英国国立卫生与临床研究所（NICE）指南和2014年加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南中均认为子痫前期复发率不随妊娠间隔时长而增加，但有病例对照研究显示子痫前期复发组和未复发组之间两次妊娠间隔存在差异，不过也可能是由于年龄增加带来的偏倚［6］。

02孕期管理和子痫前期复发的预防

2.1 孕前评估 通过优化孕前产妇健康管理、尽早发现产科并发症，及时处理可降低此次妊娠的风险、改善妊娠结局。孕前评估时应详细了解妇女的年龄、体重、血压、尿蛋白及家族史等基本因素，劝导控制体重和戒烟，治疗合并的内科疾病等［11］。

2.2 产前管理

2.2.1 预防性使用药物

2.2.1.1 阿司匹林 妊娠12～16周始小剂量阿司匹林的使用已被证明能降低子痫前期的发病率［12］，且在妊娠16周以后才开始服用阿司匹林对子痫前期预防效果很小［13］。目前各国的指南均认为，既往子痫前期病史的妇女再次妊娠时应给予小剂量阿司匹林预防子痫前期复发，但给药剂量和给药时机还存在争议。2019年美国妇产科医师协会（ACOG）指南推荐，对既往有子痫前期史、慢性高血压、糖尿病、慢性肾病、多胎妊娠、自身免疫性疾病史等任一高危因素，或者有2项或以上中风险因素如：初产妇、年龄≥35岁、肥胖、体重指数超过30、有子痫前期家族史等，应于妊娠12～28周（最好在妊娠16周之前）开始接受低剂量（81mg/d）阿司匹林，并持续至分娩前1周［14］。而2019年NICE指南则推荐，前次妊娠期高血压疾病的妇女自妊娠12周起服用阿司匹林75～150mg/d直至分娩［15］。我国2012的指南尚未明确阿司匹林预防子痫前期再发的用药时间和剂量［16］。因此，我国孕妇最适宜的阿司匹林给药剂量和时机还需进一步探究。

2.2.1.2 抗凝剂 肝素或低分子量肝素并不能降低子痫前期的复发风险。对既往有子痫前期、胎儿生长受限（FGR）等胎盘相关的妊娠并发症妇女的随机对照试验表明，低分子量肝素的预防性使用未能减少妊娠晚期并发症的数量［17-18］，也并不能降低小于胎龄儿发生的风险［18］。且对于患有抗磷脂抗体综合征、既往因妊娠期高血压疾病和（或）小于胎龄儿而早产的妇女，与单独使用阿司匹林相比，此次妊娠在12周之前开始联合使用低分子量肝素和阿司匹林，也未显示出妊娠期高血压疾病复发率的减少［19］。

2.2.1.3 钙剂 在2013年世界卫生组织（WHO）建议中，推荐对饮食中钙摄入量较低的人群，每日补充口服钙元素1.5～2.0g以减少子痫前期的风险。2018年的一项系统综述中表明，对于钙摄入量较低（＜600mg/d）的妇女，补钙（≥1g/d）与子痫前期风险的显著降低相关，但有人认为，研究样本不够大或发表偏倚，治疗效果可能被高估［20］。2019年，由WHO资助的一项针对前次妊娠发生子痫前期妇女的国际多中心随机对照试验中，观察组从妊娠前至妊娠20周每天补钙，对照组接受安慰剂，且所有参与者在20周后每天接受1.5g钙剂。结果表明，与安慰剂相比，从妊娠前开始直到妊娠20周每天补充钙剂并未显示出子痫前期复发风险的降低［21］。因此，尚无证据支持妊娠20周前补钙能预防子痫前期复发。

2.2.1.4 其他 补充维生素C和维生素E、鱼油、大蒜补充剂、维生素D、叶酸或限制钠的摄入，均不能降低子痫前期风险［14］。

2.2.2 孕期常规产检

2.2.2.1 产检频次 不规律产前检查是子痫前期复发的独立影响因素［7］。对于既往有子痫前期病史的妇女，应制定个体化产检时间表，增加产检内容，及时发现子痫前期的症状。我国孕前和孕期保健指南（2018）推荐的产前检查孕周分别为：妊娠6～13+6周、14～19+6周、20～24周、25～28周、29～32周、33～36周、37～41周，共7～11次。有高危因素者，酌情增加次数［22］。对于具有子痫前期风险因素的妇女，推荐在孕20周后增加产检频率，可间隔2周至孕32周，此后建议每周产检1次，并根据患者因素及病情变化调整产检频率［23］。

2.2.2.2 产检内容 既往子痫前期病史的妇女，此次妊娠应严格控制孕期体重增长。不同孕前BMI的妇女在孕期有不同的体重增加建议［22］，如表1所示。妊娠中期应完善常规实验室检查以监测子痫前期相关症状和体征，如血尿常规、肝肾功能等［22］，其中尿蛋白检测对于子痫前期的诊断较为重要。蛋白尿定义为24h尿蛋白定量≥300mg或蛋白质与肌酐的比率≥0.3mg/mmol或尿蛋白试纸读数＞+（如果没有定量分析）。美国预防服务工作组（USPSTF）发现，用试纸检测尿液中的蛋白质对检测妊娠蛋白尿的诊断准确性较低［24］，因此，对于尿常规实验室检查发现尿蛋白阳性的孕妇，应进行更准确的检验如蛋白质/肌酐比或尿蛋白定量。尽管24h尿蛋白定量是金标准，但在常规产检中并不实用，可根据临床情况采取适宜的检测方法。此外，体重过度增加、水肿、低蛋白血症及血小板下降趋势是子痫前期的重要预警信息［25］。

2.2.3 血压监测和降压治疗 血压升高是子痫前期发生的预警信号，对于既往子痫前期病史的妇女，此次妊娠应更密切地监测血压，以早期识别和诊断子痫前期，从而实现密切监测和有效治疗以预防严重并发症。我国孕产妇保健指南推荐在妊娠期间每次产检都应进行血压测量，以对孕妇进行子痫前期筛查。孕妇在测量前静坐5min，测量时应处于坐位，双腿不交叉，背靠椅背，手臂处于右心房水平。如果患者的上臂围大于33cm，则应使用较大的血压袖带。如果血压读数升高，应通过重复测量来确认读数［24］。有研究表明，暂时性高血压（妊娠早期出现高血压，随后在14～19周内恢复正常）和白大衣高血压是妊娠期高血压疾病的危险因素［26］。发现血压升高后，应充分休息，保证睡眠，必要时降压治疗。对于前次妊娠子痫前期的孕妇，开始降压治疗的血压阈值是否需要调整，还有待进一步研究。各个指南推荐的降压目标目前仍存在差异，我国的妊娠期高血压疾病诊治指南（2012）推荐降压目标为收缩压130～155mmHg，舒张压80～105mmHg；若并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139 mmHg，舒张压80～89mmHg，且血压不可低于 130/80 mmHg，以避免子宫-胎盘的血流灌注［16］。

2.2.4 孕期超声检查

2.2.4.1 子宫动脉血流阻力 已有多项研究证明，子宫动脉搏动指数（PI）可作为子痫前期的预测指标。Demers等［27］的一项研究得出，妊娠早期子宫动脉PI＜1.0MOM者，发生早发型子痫前期 （0.2%）、中发型子痫前期（0.3%）、围产期死亡（0.3%）和小于胎龄儿（3.3%）的风险均较低，且这些风险随着子宫动脉PI值增加而增加（1.0～1.4MoM或≥1.5MoM，早发型子痫前期分别为2.8%和14.3%，晚发型子痫前期2.1%和5.4%，围产期死亡1.3%和6.8%，小于胎龄儿8.0%和20.9%）。Alfirevic等［28］的研究结果也表明，对于胎儿生长受限的高危孕妇，20～24周行子宫动脉血流阻力测定可用于预测严重胎儿生长受限，若监测期间多普勒指标异常（单侧或双侧PI＞95%），即使随后恢复正常，FGR的发生风险仍会增加。因此，在妊娠早期监测子宫动脉PI值是子痫前期预测的指标之一。

2.2.4.2 脐血流和大脑中动脉血流阻力 脐血流PI、大脑中动脉PI和大脑胎盘比值与子痫前期和小于胎龄儿相关，特别是小于胎龄儿，这支持在晚孕期以胎儿胎盘多普勒参数作为胎盘功能的评价指标［29］。有学者建议于妊娠26～28周开始行超声动态监测胎儿脐动脉血流阻力，以评估胎儿健康状况［30］。

2.3 分娩时机和分娩方式 目前并没有充分的证据支持既往有子痫前期史妇女何时分娩最佳。对于此次妊娠中未发生妊娠期高血压或子痫前期、且胎儿生长状况良好的妇女，可等待妊娠足月，但应密切监测子痫前期的症状和体征。对于子痫前期复发的妇女，应立即住院评估，＜34周者可给予地塞米松促胎肺成熟，做好及时分娩的准备［23］；对于34～＜37周、非严重高血压的孕妇，由于立即分娩显著增加了新生儿呼吸窘迫综合征的风险，可以在密切监护下继续妊娠至37周；对于妊娠＞37周的孕妇，若已出现血压升高，应及时分娩以防严重并发症的发生［31］。

对于存在胎儿生长受限的妇女，伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向时，应行剖宫产尽快终止妊娠［30］。

2.4 产后随访 尽管分娩是子痫前期的根本治疗方法，但胎盘娩出后并不意味着产妇安全，应注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后48 h后的子痫前期及子痫）的发生［16］。子痫前期妇女产后应继续监测血压。如产后血压升高，需给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在［32］。产后6周内应继续监测血压，如仍未恢复正常，应诊断慢性高血压，应严格降压并建议内科诊治［16］。

03远期预后

既往子痫前期病史的妇女未来心血管疾病的风险较正常妊娠的妇女增加了1倍，复发性子痫前期妇女风险甚至更高（是正常妊娠妇女的48倍）［14］，肾病、血栓形成的风险也增加。因此，需要更密切的长期随访和改变生活方式，如体育锻炼、低盐饮食、戒烟、超重或肥胖妇女减重等，以更好地管理心血管疾病的风险因素，有利于长期健康。

参考文献略。

来源：王媛，胡娅莉,既往子痫前期病史者再次妊娠的保健[J],中国实用妇科与产科杂志,2020,36（5）。

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