2017年美国妇产科医师学会《产后出血实践公告》解读

2018-04-04 来源：实用妇产科杂志

陈锰，刘兴会，四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

全球每年估计有100000孕产妇因

产后出血

(postpartum hemorrhage，PPH)而死亡，PPH一直是孕 产妇死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的 27．1％。实际上，绝大多数PPH导致的孕产妇死 亡是可以避免的。我国孕产妇死亡率水平与美国相 当，但是PPH仍然是我国孕产妇死亡的首要原因， PPH导致的孕产妇死亡率明显高于美国等发达国 家。近期，美国妇产科医师学会(American college of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布了最新 的PPH实践公告。以替代其于2006年发表的版本。供广大妇产科医院及妇产科医生参考。我国与 美国均是人口众多的大国，医疗机构众多，且水平参 差不齐，PPH是各级医院妇产科医生都会遇到的常见 产科并发症，AcOG发布的《产后出血实践公告》对我 国PPH的诊治也具有一定的参考价值。我们将对 AcOG最新发布的《产后出血实践公告》进行解读，并 同时对比我国《产后出血预防与处理指南 (2014)》，供国内妇产科医生参考。

1 ACOG对PPH定义的修订

2017年AcoG《产后出血实践公告》重新定义了 PPH，即产后24小时内，累计出血量 1000 ml，或者 出血后伴有低血容量的临床表现。不再使用既往阴 道

分娩

出血量 500 ml或剖官产出血量 1000 ml的 定义。这可以减少被诊断为PPH的产妇人数，但是 Ac0G仍然强调，阴道分娩后出血量超过500 ml应该 被视为异常，并应积极处理。由于晚期产后出血的定 义、诊断和治疗并无特殊，本文不对晚期产后出血的相关内容进行解读。 ACOG还指出：由于在急性PPH时，

血红蛋白

和 血细胞比容的改变不能反应真实状态，因此，急性出 血时血红蛋白及血细胞比容的临床实用价值不大。 另外，往往当出血量已经较大的时候，才会表现出低 血容量相关的临床症状，主要是

心动过速

和低血压， 这时估计失血量已经达到甚至超过全身血容量的 25％，即约1500 ml及以上。因此，在出现生命体征 异常之前早期识别PPH，对于改善临床结局至关 重要。 我国加14年指南仍采用阴道分娩出血量 500 rnl、 剖官产出血量 1000 ml的PPH定义，而且考虑到估 计出血量的不准确，尤其是临床医生往往低估出血 量，以及早期识别和处理PPH的重要性，我国指南推 荐在出血量 400 m1时即开始处理，这比ACOG的建 议要更加积极，也是考虑了我国因PPH导致的孕产妇 死亡率仍然很高的现状。

2 PPH的病因和危险因素

PPH的四大病因是宫缩乏力、产道损伤、胎盘因 素和凝血功能异常，不同病因有其对应的危险因素， AcOG《产后出血实践公告》列举的危险因素与我国指 南并无明显区别，在此不予赘述。另外，AcOG《产后 出血实践公告》列举了一个PPH的风险评估方法，根 据PPH的危险程度将产妇分为三类，即低风险、中度 风险和高风险，见表l。这种分类方法可能会帮助临 床医生早期识别高危人群，并给予足够的重视和针对 性的处理。

表1产后出血危险程度分级

3 PPH的预防措施

积极处理第三产程是预防PPH的关键，包括使用 缩官素、子宫按摩和牵拉脐带，其中预防性使用缩官 素最为有效，推荐常规使用，Ac0G推荐的缩官素用法 为10 u稀释后静脉滴注或者10 u肌内注射。这和我 国2014年指南的推荐意见基本一致。 AcOG《产后出血实践公告》认为子宫按摩预防PPH 的效果尚不明确，但是其引用的是较早的研究结果和co— chrane系统评价，并没有提及目前为止样本量最大的多 中心随机对照研究结果，事实上，该研究发现在低危人群 中常规预防性按摩子官并不能降低PPH的发生率l 7|。 基于此，我国2014年指南已经不再推荐常规按摩子宫来 预防PPH，这和2016年英国和法国的PPH指南的推荐一 致喁 9J。牵拉脐带也并非预防PPH的必要措施。

4 PPH的治疗方法

AcOG《产后出血实践公告》强调了PPH的治疗应该 是多学科和多方面的，涉及到维持血流动力学稳定的同 时，积极寻找和治疗出血原因(宫缩乏力、产道损伤、胎盘 滞留和凝血功能异常)。多学科团队包括产科、麻醉科、 输血科等科室的医务人员，治疗措施包括药物治疗(官缩 剂、氨甲环酸等)和手术治疗(官腔填塞、B．Lynch缝合、 盆腔动脉栓塞、子宫动脉结扎以及子宫切除等)。 另外，因为美国有相当多的孕妇是在乡村医院分 娩，这些地方的条件远不及城镇医院，因此，AcOG《产 后出血实践公告》推荐各级医院应该制定合适的PPH 处理流程，包括转诊流程。这与我国的国情类似，我 国2014年的指南推荐了处理PPH的具体流程，同时 也涉及到PPH的转诊。

4．1药物治疗如果PPH的原因是官缩乏力，官缩 剂是毫无疑问的一线药物。由于没有足够证据证明 何种宫缩剂治疗官缩乏力的效果更佳，AcOG《产后出 血实践公告》指出：只要没有药物禁忌，不同的临床医 生可以选择不同的治疗药物。常用的宫缩剂包括缩 官素、麦角新碱、

卡前列素

和米索前列醇。当一种药 物治疗效果欠佳，出血未控制时，可以尽快加用其他 宫缩剂促进子宫收缩，直至出血控制。如果官缩剂未 能止血，应该尽早采用其他止血措施，包括官腔填塞 和其他手术止血方法。

氨甲环酸是一种抗纤溶药物，最近公布的全球多 中心随机双盲临床试验(w0MAN研究)结果显示，静 脉使用氨甲环酸可以降低PPH患者的死亡率，且尽早 使用效果更好心o。虽然仍然缺乏氨甲环酸在美国孕 产妇中应用的效果和安全性，基于上述研究结果， AcOG还是建议当初始药物治疗失败时，PPH患者应 该使用氨甲环酸。这一推荐与我国2014年指南对使 用氨甲环酸的推荐不谋而合。

4．2物理方法及手术治疗 由于产道损伤、胎盘滞 留和凝血功能异常有各自对应的治疗措施，AcoG指 南主要涉及了官缩乏力性PPH的物理和手术治疗方 法。除了使用官缩剂之外，往往同时采用

双合诊

子宫 按摩和按压来促进宫缩，以达到止血的目的。如果上 述方法不能止血，可能需要采取以下一种或多种措施 来止血：官腔填塞、子官动脉栓塞、血管结扎、子宫压 迫缝合甚至子宫切除等。选择治疗方法总的原则是： 首先选择创伤更小的止血方法，如果失败，再考虑采 用创伤更大的手术方法止血。 官腔填塞止血成功率可达75％～86％，包括官腔 球囊填塞、纱条填塞、Foley尿管水囊填塞等，其中官 腔球囊的应用目前最为广泛，往往是作为官缩剂治疗 失败后的首选方案。 当官腔填塞止血仍然不成功时，应该考虑行子宫 动脉栓塞术(uterine aItery embolization，uAE)，其适应 证是经宫缩剂、子宫按压和官腔填塞治疗后仍有持续 少量出血且血流动力学稳定者。文献报道uAE止血 成功率的中位数为89％(58％～98％)。如果uAE成 功止血，可以保留患者子宫，理论上保留了生育功能。 当上述治疗方法止血失败时，应该考虑侵入性手 术止血措施，包括盆腔血管结扎术、子宫压迫缝合术 及子宫切除术。盆腔血管结扎术主要包括子宫动脉 结扎术和髂内动脉结扎术，由于子宫动脉结扎术相对 更加简单、创伤更小，且成功率高(92％)，所以更加复 杂的髂内动脉结扎术如今已使用得越来越少。子宫 压迫缝合术最常用的是B—Lynch缝合术，其他术式包 括ch0缝合术、Hayman缝合术等，总的止血成功率可 达到60％～75％，但没有证据表明哪种缝合术更佳。 当保守治疗均失败，应该果断行子宫切除术，以挽救患 者生命。应该注意的是，产科子宫切除有损伤膀胱和输 尿管的风险，分别可达6％～12％和o．4％～41％，手术 者应该采用“最陕”且“最安全”的子宫切除术式。

4．3血制品输注治疗AcOG《产后出血实践公告》 并未对启动输血的时机做出明确的推荐，指出输血应 该结合失血量和生命体征综合决策。由于血红蛋白 和血细胞比容的改变不能及时反应急性失血量的多 少，且轻微失血往往不会导致生命体征的变化，所以ACOG提出：当出血量达到或者超过1500 ml且持续 出血并伴有生命体征的异常(心动过速和低血压)时， 应该迅速准备启动输血治疗；当需要大量输血(24小 时内输注红细胞 10 u或1小时内输注红细胞达4 u 且仍需继续输血或输血量已达全身血容量)时，建议 红细胞、血浆和血小板按照固定比例进行输注，最常 用的比例为1：1：l。可能是由于缺乏足够的研究证 据，AcOG《产后出血实践公告》没有明确推荐PPH患 者具体的输血量和输血的目标，而是建议参考相关专 家共识和创伤指南。有条件者可采用自体血回输技 术，尤其是

前置胎盘

和胎盘植入患者可考虑使用。由 于凝血酶原复合物和

纤维蛋白原

的输注在治疗PPH 及纠正凝血功能异常的研究证据非常有限，所以 ACOG建议只有当大量出血经过多轮成分血输注后， 才考虑输注。重组活化因子Ⅶ同样只可选择性用于 大量出血并经过多轮输血后的危重患者。 与我国2014年指南及多数其他国家的指南相 比，AcOG《产后出血实践公告》的输血指征都有着明 显的不同，但在积累更多的研究证据之前，尚无法评 估哪个推荐更佳。不同指南的推荐有不同的考量，但 目的都是相同的，即在尽量不浪费血源的情况下，合 理输血，保障PPH患者的安全。

5 ACOG推荐意见小结

5．1 A级推荐

5．1．1所有产科医疗机构都应该制定有产后常规使 用宫缩剂的指南。

5．1．2宫缩剂是官缩乏力性产后出血的一线治疗方 法。没有证据证明哪种官缩剂的治疗效果更佳，使用 何种官缩剂由医务人员决定。

5．2 B级推荐

5．2．1 一旦宫缩剂不能有效止血，应该尽快采取其 他止血措施(如官腔填塞或手术止血)，并应增加救治 强度和增加医护人员。

5．2．2氨甲环酸可以降低产后出血死亡率，当初始 药物治疗失败后，应该考虑使用。

5．2．3 妇产科医生和其他产科医护人员应该呼吁医 院建立指定的产后出血多学科反应团队、产后出血阶 段式的处理方案和合适的大量输血方案。

5．3 C级推荐

5．3．1 产后出血的管理应该是多学科和多方面的， 涉及到维持血流动力学稳定的同时，积极寻找和治疗 出血原因。

5．3．2一般情况下，治疗产后出血应该首先选择创 伤更小的方法，但是如果失败，为了挽救生命，可能需 要侵入性更大的方法，包括子宫切除。

5．3．3 当需要大量输血时，红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板应该按照一个固定的比例输注。

5．3．4医院应该具有一个包括如下4个关键元素的 系统：①能够对孕产妇出血做出快速反应；②能够对 所有患者就地识别和预防；③能够对产后大量出血进 行多学科救治；④能够通过报告和系统学习提高医疗 质量和不断改进反应能力。 总之，2017年版AcOG《产后出血实践公告》在 2006年版的基础上新增了近年来新的研究成果，其推 荐仍然秉承了Ac0G指南的特点，主要是：①把握总体 原则及要点；②具体推荐较为慎重；③临床实践空间充 足。我国妇产科医务人员在推广实践《产后出血预防与 处理指南(2014)》的同时，可以参考最新的ACOG《产后 出血实践公告》的推荐意见，逐步提高产后出血的临床处 理水平，进一步降低我国因产后出血导致的孕产妇死亡。

参考文献略。

来源：陈锰, 刘兴会. 2017年美国妇产科医师学会《产后出血实践公告》解读[J]. 实用妇产科杂志, 2018(1):19-21.

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