《中国医学前沿杂志（电子版）》2020年第12卷第11期 ● 中国循证指南共识 ● 19

中国临床合理补充叶酸多学科专家共识简版

叶酸是一种水溶性维生素，为人体细胞生长和繁殖所必需，可用于治疗由叶酸缺乏引起的贫血，也是妇的营养素补充剂。

为规范、合理补充叶酸，多学科专家编写了《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》,以探究合理补充叶酸与相关疾病发生、发展的关系，为叶酸在临床中的合理应用提供循证依据和参考。

叶酸状况评价推荐意见：

（1）血清叶酸和红细胞叶酸是评价临床叶酸缺乏/不足的特异性指标。

（2）血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是评价叶酸功能性缺乏的非特异性指标。

叶酸不足/缺乏一般要历经膳食叶酸摄入不足或需要量增加 血清叶酸水平下降 红细胞叶酸水平下降、血清Hcy水平升高 骨髓和其他快速增殖组织巨细胞改变 巨幼红细胞性贫血等多个阶段。血清叶酸被认为是反映近期叶酸营养状况的指标，单独检测血清叶酸水平并不能区分一过性膳食叶酸摄入不足和慢性叶酸缺乏状态；而红细胞叶酸水平可反映慢性或长期（4个月内）叶酸营养状况，更适合于评价叶酸干预效果。

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》将高Hcy血症的诊断标准修订为Hcy水平 15 μmol/L。

叶酸营养状况改善推荐意见：

（1）平衡膳食是改善叶酸营养状况的首选措施。

（2）对于叶酸缺乏高危人群和特殊人群，可进一步采取叶酸补充或强化食物等措施改善叶酸营养状况。

不同生理状态人群的叶酸RNI不一致。叶酸食物来源对于叶酸缺乏/不足的个体，首先推荐通过平衡膳食改善叶酸营养状况。绿叶蔬菜、豆制品、动物肝脏、瘦肉、蛋类等是叶酸的良好食物来源。

一般人群叶酸补充的有效且安全剂量为0.4 ～1.0 mg/d。需注意的是，长期大剂量（＞ 1 mg/d）补充叶酸（包括叶酸强化食物）有可能产生健康风险，如增加某些癌症（如结直肠癌、前列腺癌）风险、掩盖维生素B12缺乏的早期表现、加重神经系统退行性病变、与其他药物相互干扰、影响锌吸收、降低叶酸吸收率、降低免疫力等。

备孕、孕早期妇女

一般人群推荐意见：

（1）无高危因素的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.4 mg/d或0.8 mg/d，直至妊娠满3个月。

（2）个性化增补：存在以下情况的妇女，可酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间，①居住在北方地区，尤其北方农村地区；②新鲜蔬菜和水果食用量小；③血液叶酸水平低；④备孕时间短。

（3）建议备孕和孕早期妇女多食用富含叶酸的食物如绿叶蔬菜和新鲜水果，养成健康的生活方式，保持合理体重，从而降低胎儿NTDs的发生风险。

特殊人群推荐意见：

（1）NTDs（神经管畸形）生育史妇女建议从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4 mg/d，直至妊娠满3个月；因国内剂型原因，可增补叶酸5 mg/d。

（2）夫妻一方患NTDs，或男方既往有NTDs生育史，建议备孕妇女从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4 mg/d，直至妊娠满3个月；因国内剂型原因，可增补叶酸5 mg/d。

（3）患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二级直系亲属中有NTDs生育史的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸

0.8 ～ 1.0 mg/d，直至妊娠满3个月。

（4）患糖尿病、肥胖、癫痫、胃肠道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎儿NTDs发生风险药物的妇女，如卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、二甲双胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺等，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.8 ～ 1.0 mg/d，直至妊娠满3个月。

（5）高Hcy血症妇女，建议增补叶酸至少5 mg/d，且在血清Hcy水平降至正常后再受孕，并持续增补叶酸5 mg/d，直至妊娠满3个月。

（6）MTHFR 677位点TT基因型妇女，可根据个体情况酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间。特殊人群在备孕和孕早期对叶酸的需求量不同于一般孕妇。存在NTDs生育史、夫妻一方为 NTDs，或存在其他NTDs一级、二级亲属者，其胎儿发生NTDs的风险显著升高。

孕中、晚期妇女推荐意见：推荐孕中、晚期妇女除经常摄入富含叶酸的食物外，继续增补叶酸。

孕中、晚期叶酸增补剂量建议为0.4 mg/d。

哺乳期妇女推荐意见：推荐哺乳期妇女除经常摄入富含叶酸的食物外，继续增补叶酸。

哺乳期叶酸增补剂量建议为0.4 mg/d。

叶酸和心血管疾病推荐意见：

（1）尽管现有的循证医学证据尚不足以证明补充叶酸可以降低心血管事件的发生风险，但叶酸水平降低导致的Hcy水平升高仍是心血管疾病的危险因素。目前不推荐使用叶酸来预防心血管疾病，但对于合并高Hcy血症的心血管高危人群和高血压患者推荐补充叶酸，以降低Hcy水平。

（2）对于伴有高血压的高Hcy血症患者，为降低首次脑卒中发生风险，可以采用叶酸单药或包含叶酸的固定复方制剂。

（3）每日服用0.8 mg叶酸或联合服用维生素B12 可以达到最佳的降低Hcy水平的效果。

叶酸与脑卒中推荐意见：

（1）高Hcy血症是脑卒中明确的危险因素。对于单纯高Hcy血症患者，为降低首次脑卒中发生风险，可以考虑每日补充叶酸0.8 mg，也可叶酸联合维生素B6、维生素B12治疗。

（2）对于近期发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作且Hcy水平轻至中度升高的患者，可以考虑使用叶酸、维生素B6及维生素B12降低脑卒中复发风险。

针对增加叶酸等维生素B族降低Hcy水平能否降低脑卒中发生风险，研究结果并不一致。主要影响因素包括：地区食物叶酸强化状态、治疗持续时间和Hcy水平下降程度等。降低Hcy水平能否减少脑卒中复发，目前仍缺乏足够证据。

叶酸与认知障碍推荐意见：

（1）认知障碍患者无叶酸缺乏证据时不提倡长期持续服用叶酸。

（2）认知障碍患者应常规检测叶酸和维生素B12 的水平，合并叶酸缺乏者，可予以补充叶酸0.8 mg/

补充叶酸能有效降低Hcy水平，高Hcy 血症是痴呆的独立危险因素。但目前的循证医学证据尚不能证明补充叶酸可以明显改善认知功能，未来开展研究深入探索叶酸和Hcy在认知障碍中的作用和机制十分必要。

叶酸与精神行为异常疾病：

叶酸与ASD（孤独症谱系障碍） 推荐意见：叶酸缺乏可能与ASD相关，计划妊娠的育龄妇女常规补充叶酸0.8 mg/d能降低子代ASD的患病风险，但ASD患儿通过服用叶酸改善ASD症状的循证医学证据不足。

部分ASD患儿存在叶酸代谢异常，这些患儿补充叶酸可能对ASD有益，但尚需进一步研究叶酸代谢基因和叶酸相关抗体在ASD中的作用及机制，并针对ASD患儿叶酸缺乏的不同亚型进行随机对照试验以明确治疗效果。

叶酸与抑郁症推荐意见：抑郁症患者在应用抗抑郁药尤其是5-羟色胺再摄取抑制剂的基础上，合理补充叶酸（建议0.5 ～ 2.5 mg/d）可提高治疗的反应性。

叶酸缺乏与抑郁症相关，低叶酸水平与抗抑郁药低反应性相关。叶酸单药和联合抗抑郁药对抑郁症的治疗效果虽然尚存争议，但目前证据支持在抗抑郁药的基础上联合叶酸能提高抑郁症患者治疗的反应性，其机制尚待进一步研究。

叶酸与慢性肾脏病推荐意见：

(1)不建议将叶酸常规用于推迟慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）进展；建议可考虑给叶酸偏低或缺乏的伴高血压的CKD患者使用叶酸单药（0.8 mg/d）或包含叶酸的固定复方制剂，这可能对推迟CKD进展有益。

（2）建议可考虑将叶酸常规用于伴高Hcy水平的CKD患者脑血管病的预防。

（3）CKD饮食配方可满足日常叶酸摄入量需求。叶酸补充可作为重组人红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）治疗肾性贫血的辅助手段；对于有叶酸缺乏证据的患者，补充叶酸有助于提高血红蛋白对rhEPO的反应性。

风湿免疫性疾病叶酸补充推荐意见：

服用小剂量甲氨蝶呤的患者应补充叶酸（5 ～ 10 mg/w）。

每周服用1次小剂量甲氨蝶呤的患者补充叶酸可减少不良反应的发生，推荐剂量为5 ～ 10 mg/w。应重视RA患者高Hcy血症的发生，但补充叶酸对RA患者心血管疾病的预防作用尚待随机对照临床试验进行研究。